上頜中切牙拔牙后位點(diǎn)保存病例報(bào)告
牙周炎患者就診時(shí)，除具有通常的牙周組織炎癥癥狀外，或因合并牙外傷、咬合創(chuàng)傷以及經(jīng)久不愈的牙周一牙髓聯(lián)合病變，牙槽骨吸收多深達(dá)根尖，四壁骨袋較為常見。此時(shí)患牙已無保留價(jià)值，需拔除。由于大量軟、硬組織缺損，宜行位點(diǎn)保存手術(shù)或種植修復(fù)。通過植入骨替代材料，必要時(shí)輔助結(jié)締組織瓣移植，恢復(fù)充足的骨量、牙齦量，為下一步延期種植牙提供良好的軟、硬組織條件。
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本病例拔牙窩處骨缺損較大，且鄰牙牙槽骨炎性吸收，不宜同期即刻種植。為提高成骨效果，位點(diǎn)保存手術(shù)同期嘗試植入一釘型微種植支抗，替代植體作為骨粉的支架結(jié)構(gòu)，幫助減少骨粉吸收，使骨粉更好地發(fā)揮生物學(xué)功能。另外，本病例在手術(shù)增加軟組織量時(shí)，并未采用通常的上皮下結(jié)締組織瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，而是引入了近年來較多應(yīng)用于牙周膜齦手術(shù)的異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)組織補(bǔ)片修復(fù)軟組織缺損，從而避免了上腭供區(qū)的損傷，既減少了患者的痛苦，同時(shí)也取得了較滿意的治療效果。
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1.病例資料
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患者女，40歲，上前牙松動(dòng)1年余，起初發(fā)現(xiàn)患牙松動(dòng)，欲自行拔除，曾長期反復(fù)大力搖晃患牙，未果，亦不曾就診。后愈發(fā)有“伸長感”，不敢咀嚼硬物；近來自覺癥狀加重，牙齒似將脫落，來診。否認(rèn)牙外傷史、咬硬物史。否認(rèn)糖尿病、高血壓、心血管疾病史。否認(rèn)吸煙史。
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1.1臨床口腔檢查
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口腔衛(wèi)生一般，上前牙牙齦色鮮紅，質(zhì)松軟，1牙周探診深度（PD）=11 mm、臨床附著喪失（CAL）=8 mm，牙周袋溢膿，齦下牙石Ⅱ度，松動(dòng)Ⅲ度；唇傾，開頜。2 PD=6 mm、CAL=3 mm，松動(dòng)Ⅱ度。
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1.2影像學(xué)檢查
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1牙槽骨弧形吸收達(dá)根尖區(qū)，呈“日暈狀”陰影，骨小梁吸收；牙根“懸浮”在上頜骨內(nèi)。2 1近中骨吸收分別達(dá)到釉牙骨質(zhì)界下5 mm和3 mm。
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1.3診斷
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慢性牙周炎，1伴慢性根尖周炎。
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1.4治療方案
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（1）口腔衛(wèi)生指導(dǎo)；（2）牙周基礎(chǔ)治療；（3）1拔牙后位點(diǎn)保存；（4）1延期種植。
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1.5手術(shù)過程
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術(shù)前牙周基礎(chǔ)治療。消毒、鋪巾，局麻，術(shù)中拔除1，徹底清除炎性肉芽組織，見頰舌側(cè)骨壁基本全部吸收消失。在2遠(yuǎn)中軸角到1遠(yuǎn)中軸角之間的區(qū)域增加雙側(cè)垂直切口，翻全厚瓣，見1處四壁骨袋、2?1近中各有1個(gè)二壁骨袋。
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在拔牙窩底中央擬植入種植釘?shù)牟课?，用低速球鉆形成一細(xì)小種植釘窩，根據(jù)拔牙窩大小選擇適當(dāng)直徑、長度的種植釘，用相應(yīng)手柄將植釘[直徑1.4 mm，長10 mm（此長不含釘頭部分）；Dentos，韓國]擰入牙槽骨，埋入骨內(nèi)部分長7 mm，確認(rèn)種植釘?shù)姆€(wěn)定性；保留5 mm釘長在牙槽骨外暴露在拔牙窩內(nèi)，頂端平齊正常牙槽嵴頂高度，該部分即為隨后支持骨粉的支架結(jié)構(gòu)。
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2 1暴露的牙根面酸蝕處理3 min，沖洗；將1：1比例混合好的Bio—OSS和Bio—gene骨粉植入拔牙窩內(nèi)，骨粉與拔牙窩內(nèi)的血液（血供來源：鄰牙骨硬板預(yù)先以低速球鉆所打數(shù)個(gè)小孔，增加血供，以提高骨整合能力）混勻形成小團(tuán)，邊堆積邊壓實(shí)。用異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)組織補(bǔ)片嚴(yán)密覆蓋骨粉，松弛全厚瓣，瓣冠向復(fù)位，交叉褥式+間斷縫合溝內(nèi)及垂直切口，保持組織補(bǔ)片的相對穩(wěn)定（圖1）。口服奧硝唑3～5 d，醫(yī)用漱口液漱口1周。
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圖1 ?患者手術(shù)過程。a.拔除1；b.去除肉芽組織；c~d.擰入種植釘；e.植骨粉；f.脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片嚴(yán)密覆蓋骨粉；g.褥式+間斷縫合
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1.6術(shù)后復(fù)診
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術(shù)后2周拆線。術(shù)后4周復(fù)診見業(yè)術(shù)區(qū)牙槽嵴相應(yīng)位置軟組織豐滿，x線片顯示到拔牙窩充實(shí)，種植釘周圍填滿骨粉。術(shù)后8周開始戴隱形義齒（圖2）。
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圖2 ?患者術(shù)前、術(shù)后牙合像及x線片。a術(shù)前，1唇傾、開牙合；b術(shù)后1周，術(shù)區(qū)切口愈合良好，補(bǔ)片位置穩(wěn)定；c術(shù)后2周；d～e術(shù)后5周，1軟組織高度、寬度恢復(fù)良好，齦乳頭未退縮，補(bǔ)片處牙齦上皮基本覆蓋；f～h術(shù)后8周，1牙齦完全愈合，戴隱形義齒；i術(shù)前x線片，1“懸浮”于上頜骨內(nèi)（箭頭所指為1根尖，作為參照），21近中骨吸收達(dá)根中；j術(shù)后2周x線片。拔牙窩內(nèi)充滿骨粉，圍繞并覆蓋種植釘；k術(shù)后5周x線片，骨重建過程中，骨密度、骨高度恢復(fù)良好（箭頭所指為1根尖，作參照）；l術(shù)后8周x線片
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2.討論
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有學(xué)者認(rèn)為，凡在拔牙期間或者拔牙術(shù)后，能減少軟硬組織吸收、增加牙槽窩內(nèi)新骨生成的方法都可視為拔牙位點(diǎn)保存；常見的包括：（1）拔牙窩內(nèi)骨替代材料移植；（2）拔牙同期植入種植體；（3）過渡義齒對牙齦乳頭的機(jī)械支持。目前，拔牙位點(diǎn)保存手術(shù)最常用的骨粉是Bio—oss異種骨。根據(jù)多項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，Bio—OSS骨粉在上頜竇竇壁、頜骨缺損以及缺牙區(qū)種植修復(fù)，表現(xiàn)出良好的抗吸收性。Bio—gene骨粉近來在我院牙周科手術(shù)中逐漸普及，臨床觀察具有一定的骨誘導(dǎo)功能；它是一種國產(chǎn)同種異體骨，微觀為去除抗原性和細(xì)胞成分后保留的骨支架，表面修飾蛋白質(zhì)、多肽、生長因子等物質(zhì)。本病例中為結(jié)合二者的優(yōu)點(diǎn)，混合使用了2種骨粉，為成骨細(xì)胞黏附、增殖、成骨提供合適微環(huán)境。另外，由于1處長期存在牙周感染，鄰牙牙周條件不佳，不宜行即刻種植。
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目前認(rèn)為，拔牙后3個(gè)月到半年，牙槽骨吸收最快陽]，同期或早期植入的植體能夠有效減少骨吸收，但即刻種植要求高，需達(dá)到牙周無炎癥，植體頰側(cè)骨壁至少2 mm的標(biāo)準(zhǔn)，否則種植失敗的風(fēng)險(xiǎn)極高。我們嘗試用直徑更小的微種植釘來替代普通種植體，在確保其穩(wěn)定的前提下，盡量保留更長的釘長暴露在拔牙窩內(nèi)，冀其能模擬牙根給骨粉提供依附結(jié)構(gòu)。當(dāng)然此法仍處于摸索階段，尚需更多的病例來驗(yàn)證其可行性和有效性。異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片應(yīng)用于燒傷修復(fù)、軟組織填充、附著齦增寬已有十?dāng)?shù)年的歷史，其抗原性弱、組織相容性好，并且因?yàn)楸Ａ袅嘶啄?，對上皮?xì)胞有誘導(dǎo)功能。
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