全身麻醉術(shù)中知曉并發(fā)急性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙兩例臨床分析
術(shù)中知曉是指全麻術(shù)后患者能清晰地回憶術(shù)中所發(fā)生的事情，并能告知有無(wú)疼痛，是全麻術(shù)中患者意識(shí)存在的標(biāo)志，是一種嚴(yán)重的全身麻醉并發(fā)癥，會(huì)對(duì)患者造成心理和精神障礙。本院近年發(fā)生2例全身麻醉術(shù)中知曉并發(fā)急性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙病例，現(xiàn)對(duì)其原因、處理及預(yù)防進(jìn)行探討并報(bào)告如下。
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1.病例一
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中年女性，42歲，49kg，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部無(wú)痛性包塊10余年”入院，無(wú)疼痛，無(wú)聲音嘶啞、飲水嗆咳，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心悸、氣促，無(wú)呼吸困難、吞咽困難。頸部彩超示：（1）甲狀腺左葉內(nèi)囊實(shí)性占位病變（以囊性為主，液體不純）；（2）甲狀腺右葉內(nèi)囊實(shí)性結(jié)節(jié)，右葉多發(fā)鈣化斑；（3）左側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)增大。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病及藥物過(guò)敏史。術(shù)前病人三大常規(guī)、生化組合等實(shí)驗(yàn)室檢查正常，心電圖、胸片正常，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）Ⅰ級(jí)。
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術(shù)前麻醉查房：否認(rèn)藥物濫用史，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。術(shù)前診斷為：甲狀腺包塊性質(zhì)待查。擬在全麻氣管內(nèi)插管下?lián)衿谛须p側(cè)甲狀腺包塊切除術(shù)?；颊呷胧中g(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命征（BP，HR，SPO2，ECG）。分別給予咪達(dá)唑侖2mg、芬太尼0.15mg、維庫(kù)溴銨8mg、丙泊酚100mg靜脈注射常規(guī)誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管，氣管插管順利。術(shù)中給予0.8~1.0MAC（最低肺泡有效濃度）異氟烷吸入、瑞芬太尼（0.1~1.0）μg·kg-1·min-1泵注維持麻醉，氧流量1.5L/min。術(shù)中監(jiān)測(cè)提示血壓、心率波動(dòng)明顯，患者肌松劑、全身麻醉藥代謝較快，分兩次給予維庫(kù)溴銨4mg靜注，并間斷靜注丙泊酚（50~100）mg/次。
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術(shù)中多次確認(rèn)吸入麻醉劑蒸發(fā)罐內(nèi)異氟烷藥液滿刻度，管道內(nèi)有異氟烷噴出，丙泊酚使用總量500mg。術(shù)中出血約30mL，術(shù)中共輸入乳酸林格液500mL、6%羥乙基淀粉500mL，未放置尿管。手術(shù)歷時(shí)1h20min。術(shù)后10min左右拔除氣管導(dǎo)管，患者情緒激動(dòng)，訴其知道整個(gè)手術(shù)過(guò)程，能描述面罩給氧和氣管插管，訴說(shuō)術(shù)中能感知疼痛，能聽到醫(yī)生和護(hù)士的談話，有極度恐懼感，但不能發(fā)聲，只能用強(qiáng)烈的體動(dòng)來(lái)表示,可又感覺(jué)全身無(wú)力。此患者經(jīng)多人、多次解釋、安撫，情緒逐步穩(wěn)定，未產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。術(shù)后追問(wèn)病史：患者長(zhǎng)期服用抗焦慮藥，口服艾司唑侖每日達(dá)4mg。
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2.病例二：
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女性患者，24歲，60kg，因“反復(fù)右上腹疼痛4年，再發(fā)加重半月”入院。皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大及壓痛。B超示：膽囊炎、膽囊頸部及囊內(nèi)結(jié)石、膽囊體積偏大。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病及藥物過(guò)敏史。術(shù)前病人三大常規(guī)、生化組合等實(shí)驗(yàn)室檢查正常，心電圖、胸片正常，ASAⅠ級(jí)。術(shù)前診斷為：慢性結(jié)石性膽囊炎。擬在全麻氣管內(nèi)插管下?lián)衿谛懈骨荤R下膽囊切除術(shù)?；颊呷胧中g(shù)室時(shí)高度緊張，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命征（BP，HR，SPO2，ECG），分別給予丙泊酚靶控輸注（TCI）（靶控濃度4μg/mL）、阿托品0.5mg、咪達(dá)唑侖3mg、芬太尼0.2mg、維庫(kù)溴銨8mg麻醉誘導(dǎo)，行氣管內(nèi)插管，過(guò)程順利。術(shù)中丙泊酚全憑靜脈麻醉（TIVA）維持，丙泊酚靶控濃度（2.5~3.5）μg/mL。
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術(shù)中生命體征平穩(wěn)，血壓波動(dòng)于103~125/58~75mmHg，心率維持于（80~85）次/min。術(shù)中出血約10mL，術(shù)中共輸入乳酸林格液500mL、6%羥乙基淀粉500mL，未放置尿管。手術(shù)歷時(shí)55min。手術(shù)結(jié)束時(shí)患者即神志清醒，吞咽反射靈活，自主呼吸恢復(fù)正常，肢體活動(dòng)有力，隨即拔除氣管導(dǎo)管?；颊唠S即情緒失控，哭鬧不止。陳述手術(shù)過(guò)程中能感覺(jué)到疼痛，能聽到醫(yī)生和護(hù)士的談話，有極度恐懼感，并且對(duì)打孔、氣腹過(guò)程均知曉。此患者產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，當(dāng)天即組織院內(nèi)專家進(jìn)行鑒定。2例患者均未予神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)［如：Narcotrend指數(shù)、腦電雙頻指數(shù)（BIS）］。
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3.術(shù)后調(diào)查
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采用術(shù)中知曉國(guó)際上通用的5句話詢問(wèn)患者：①您入睡前記得的最后一件事是什么？②您醒來(lái)后記得的第一件事是什么？③從入睡到醒來(lái)這期間您記得任何事情嗎？④在手術(shù)過(guò)程中您做過(guò)夢(mèng)嗎？⑤有關(guān)您的手術(shù)，您感覺(jué)最差的事情是什么?最新的術(shù)中知曉分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將術(shù)中知曉分為5級(jí)：0級(jí)：無(wú)知曉；1級(jí)，僅存在聽覺(jué)；2級(jí)：觸覺(jué)感知（如手術(shù)操作、氣管插管）；3級(jí)：痛覺(jué)感知；4級(jí)：感知麻痹（如不能動(dòng)、說(shuō)話或呼吸）；5級(jí)：感知麻痹和痛覺(jué)。如患者主訴有恐懼、焦慮、窒息、瀕死感、末日感的知曉事件,則附加“D”分級(jí)。根據(jù)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷急性創(chuàng)傷后應(yīng)急障礙。結(jié)果2例患者均發(fā)生全麻術(shù)中知曉并發(fā)急性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，均為術(shù)中知曉5D級(jí)。其中一例麻醉和手術(shù)全程知曉；另一例患者為手術(shù)過(guò)程中知曉。女性患者、靜脈全麻者、小手術(shù)者、術(shù)前過(guò)度焦慮緊張者、既往史中有長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥者易發(fā)生全麻術(shù)中知曉。
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4.討論
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術(shù)中知曉，即包括外顯記憶及內(nèi)隱記憶，是指行全身麻醉手術(shù)的患者，在麻醉手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)意識(shí)，可感知周圍環(huán)境或聲音，對(duì)手術(shù)過(guò)程存在記憶，并在術(shù)后能告知有無(wú)疼痛、恐懼等。術(shù)中知曉已被認(rèn)為是一項(xiàng)全身麻醉嚴(yán)重的并發(fā)癥。國(guó)外近年研究報(bào)道全麻術(shù)中知曉發(fā)生率為0.1%~0.2%。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心、大樣本調(diào)查顯示，術(shù)中知曉發(fā)生率約為0.4%；近期大樣本研究報(bào)道，術(shù)中知曉發(fā)生率為0.25%。女性、ASA分級(jí)越高、長(zhǎng)期大量服用鎮(zhèn)靜催眠藥、有知曉史、困難氣道為病人高危因素；心臟手術(shù)、高危產(chǎn)科手術(shù)、急診手術(shù)、休克患者和兒童患者手術(shù)等手術(shù)類型是影響術(shù)中知曉率的重要因素；全憑靜脈麻醉（TIVA）術(shù)中知曉高于平衡麻醉，過(guò)多肌松藥的使用掩蓋了淺麻醉患者的體動(dòng)現(xiàn)象導(dǎo)致術(shù)中知曉發(fā)生率增高。
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我院發(fā)生的2例全身麻醉術(shù)中知曉并發(fā)急性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙病例均為女性，其中一例（雙側(cè)甲狀腺包塊切除術(shù)）長(zhǎng)期大量服用鎮(zhèn)靜催眠藥（口服艾司唑侖每日達(dá)4mg），術(shù)中生命征監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)患者循環(huán)波動(dòng)較大，過(guò)多使用肌松藥（手術(shù)歷時(shí)1h20min，維庫(kù)溴銨共計(jì)12mg）。其中術(shù)中發(fā)生明顯循環(huán)波動(dòng)就增加術(shù)中知曉風(fēng)險(xiǎn)，再加上多高危因素疊加，此例患者屬于術(shù)中知曉高危患者。另一例患者（腹腔鏡膽囊切除術(shù)）全憑靜脈麻醉，在整個(gè)麻醉過(guò)程中，患者生命征平穩(wěn)，血壓波動(dòng)于103~125/58~75mmHg，心率維持于（80~85）次/min，術(shù)中也未出現(xiàn)膈肌活動(dòng)、腹壓增高等影響手術(shù)進(jìn)行的情況。此例患者全憑靜脈麻醉是術(shù)中知曉的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與之前的研究結(jié)果一致。降低術(shù)中知曉的發(fā)生率，最重要的是掌握術(shù)中知曉的預(yù)防措施。術(shù)中知曉的預(yù)防是與多方面因素密切相關(guān)的。
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麻醉醫(yī)生術(shù)前應(yīng)認(rèn)真評(píng)估患者，明確是否存在術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素，既往是否發(fā)生過(guò)術(shù)中知曉，給予患者適當(dāng)?shù)慕忉尲鞍参?，消除患者術(shù)前緊張、焦慮的情緒。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前采取針對(duì)性心理干預(yù)，對(duì)預(yù)防全麻患者術(shù)中知曉也可取得良好的效果，有效的減少了術(shù)中知曉的發(fā)生率。誘導(dǎo)前/中給予咪達(dá)唑侖和術(shù)中監(jiān)測(cè)麻醉氣體濃度明顯減少術(shù)中知曉的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；一旦確診術(shù)中知曉，給予患者積極的心理干預(yù)，同時(shí)靜脈推注咪達(dá)唑侖（1.0~1.5）mg/kg，患者醒后有關(guān)手術(shù)的不良記憶和感受完全徹底遺忘，但如此大劑量咪達(dá)唑侖安全性有待驗(yàn)證。目前神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)中，美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）已批準(zhǔn)BIS、聽覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)（AAI）和Narcotrend用于麻醉鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測(cè)。
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BIS是唯一進(jìn)行過(guò)預(yù)防術(shù)中知曉大樣本研究并被證明有效的監(jiān)測(cè)麻醉深度的方法。國(guó)內(nèi)外進(jìn)行的BIS預(yù)防術(shù)中知曉研究表明，術(shù)中知曉率比對(duì)照組下降70%~80%?？偟膩?lái)說(shuō)，預(yù)防術(shù)中知曉，麻醉醫(yī)生術(shù)前應(yīng)認(rèn)真評(píng)估患者，手術(shù)室護(hù)士術(shù)前做好針對(duì)性心理干預(yù)，消除患者術(shù)前緊張、焦慮的情緒。苯二氮卓類藥物具有良好的順行性遺忘作用，誘導(dǎo)前/中給予咪達(dá)唑侖可降低術(shù)中知曉的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于存在有靜脈藥耐受的患者，制定合適的麻醉方案，一般來(lái)說(shuō)，全憑靜脈麻醉的術(shù)中知曉發(fā)生率高于吸入麻醉，可考慮使用靜吸復(fù)合麻醉，監(jiān)測(cè)呼氣末麻醉氣體濃度；肌松藥合理使用，可使用肌松監(jiān)測(cè)儀指導(dǎo)用藥；當(dāng)出現(xiàn)低血壓時(shí)，優(yōu)先使用替代療法而不是減淺麻醉；給予足夠的鎮(zhèn)痛藥，減少疼痛的感知；使用腦電生理監(jiān)測(cè)幫助監(jiān)測(cè)麻醉深度，盡量降低全麻術(shù)中知曉發(fā)生率。?
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項(xiàng)目成果
