牙列重度磨耗伴牙列缺損咬合重建病例分析
牙列重度磨耗及牙列缺損在中老年口腔病人中比較常見，常引起牙齒酸痛、食物嵌塞、咀嚼困難等。臨床上對這類病人常需要進行咬合重建修復(fù)，以往多采用牙合墊、可摘義齒或者固定義齒的方式修復(fù)，患者異物感強、咀嚼效率低、影響發(fā)音及美觀?，F(xiàn)今，利用固定義齒及種植義齒來進行咬合重建修復(fù)已成為一種重要的手段，從而有效的恢復(fù)牙列重度磨耗病人的咀嚼及美觀等功能。我院采用固定義齒聯(lián)合種植修復(fù)技術(shù)完成了全口牙列重度磨耗伴牙列缺損的咬合重建1例，取得了良好效果，患者非常滿意。
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1.資料和方法
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1.1病例資料某女，45歲，因全口咀嚼障礙5年來我院就診?，F(xiàn)病史：10年前出現(xiàn)咀嚼不適，時有疼痛，近5年出現(xiàn)明顯咀嚼困難。既往史：曾經(jīng)有多次口腔治療、右上后牙拔牙及上前牙烤瓷冠修復(fù)史。無高血壓、糖尿病等系統(tǒng)病史及藥物過敏史?？谕鈾z查：頜面部基本對稱，面下三分之一變短，下頜運動范圍正常，開閉口顳下頜關(guān)節(jié)無彈響無壓痛。
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口內(nèi)檢查：口腔衛(wèi)生狀況不佳，部分齦緣稍紅，探診出血，口內(nèi)唇頰舌黏膜及咽部軟組織正常。#17，#16，#27缺失，#11、#21烤瓷冠修復(fù)，邊緣發(fā)黑，#11牙齦透黑，#22復(fù)合樹脂貼面修復(fù)，#15、#14、#13、#12、#23、#24、#25、#26有樹脂充填物，邊緣繼發(fā)齲壞，#47、#44、#42、#41、#31~#37有不同程度齲壞，#36冷試延遲性疼，#43殘根，根管口可見根充材料，#45、#46有銀汞充填物，邊緣繼發(fā)齲壞，#15、#14、#11、#21、#31、#35、#36、#41、#42、#44、#45松動Ⅰ度，#32松動Ⅱ度，咬合關(guān)系為內(nèi)傾型重度深覆牙合。診斷：①#17，#16，#27缺失；②#11、#15、#13、#24、#25、#35、#36、#46慢性牙髓炎；③#12、#24、#47慢性根尖周炎；④全口牙列重度磨耗；⑤慢性牙周炎⑥牙合創(chuàng)傷；⑦28埋伏阻生；⑧#11、#21不良固定修復(fù)體牙合；⑨安氏II類2分類；⑩III度內(nèi)傾型深覆合（見圖1）。
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圖1??術(shù)前開牙合影像
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1.2治療方法
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1.2.1治療方案
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第一階段：調(diào)整頜位，包括基礎(chǔ)治療與咬合升高。如口腔健康教育，全口潔治，牙周、牙體牙髓、頜面外科等治療，以及牙合墊的戴入，頭影測量分析，種植體植入等。第二階段：為臨時冠橋過渡階段，即基礎(chǔ)修復(fù)及牙合平面調(diào)整。包括用面弓轉(zhuǎn)移現(xiàn)有頜位關(guān)系，上可調(diào)式牙牙合架，蠟型堆塑，在牙合架上調(diào)整牙合平面，樁核修復(fù)，牙體預(yù)備，以及制作臨時冠橋等。第三階段：為永久性義齒修復(fù)完成階段，包括固定義齒、種植義齒的完成。第四階段：為修復(fù)后維護階段，如制作厚度為2.0mm的夜磨牙保護墊，為口腔塑膠軟合材料，可以避免因夜間磨牙引起的崩瓷或修復(fù)體磨耗，并防止無咬合接觸牙齒過萌，同時進行頭影測量分析，可追蹤新建頜位的穩(wěn)定性等。
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1.2.2治療步驟
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①告知患者治療目標及局限性；②對齲病進行治療，包括膳食情況評估及加強口腔衛(wèi)生宣教；③對牙髓病及根尖周病進行根管治療；④牙周治療，包括潔治術(shù)和根面平整術(shù)；⑤過渡性合墊升高咬合，全天戴用3個月；⑥患者不習(xí)慣戴合墊，改為臨時冠固定修復(fù)，在合墊升高的情況下轉(zhuǎn)移咬合關(guān)系，制作診斷蠟型，根據(jù)蠟型制作臨時冠；⑦頜位調(diào)整；⑧種植體植入，#16行微創(chuàng)不翻瓣種植體植入術(shù)，上愈合基臺；⑨患者適應(yīng)當(dāng)前垂直距離及咬合關(guān)系后，開始正式修復(fù)，采取整體設(shè)計，分段修復(fù)的方式，先進行左側(cè)后牙區(qū)修復(fù)，試戴好二氧化鋯全鋯冠后臨時粘接，再修復(fù)右側(cè)雙尖牙區(qū)，右側(cè)磨牙區(qū)種植牙修復(fù)時間未到，右側(cè)試戴好二氧化鋯全鋯冠后臨時粘接；⑩后牙區(qū)修復(fù)后在相對穩(wěn)定的垂直距離及咬合關(guān)系下再行美學(xué)區(qū)修復(fù)，繼續(xù)進行牙周治療，牙周穩(wěn)定后備牙，取模，面弓轉(zhuǎn)移咬合關(guān)系，制作臨時牙，制作前牙修復(fù)體，試戴，調(diào)牙合，粘結(jié)固定。術(shù)后效果見圖2。隨訪1年，患者滿意，使用良好。
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圖2??術(shù)后開牙合影像
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2.討論
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咬合重建是一個復(fù)雜和循序漸進的過程，同時能減少咀嚼肌的緊張程度，增加肌肉的收縮能力和減輕顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力，以恢復(fù)咀嚼肌和關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性。有文章認為老年人牙列重度磨耗造成咀嚼無力、食物嵌塞嚴重影響美觀、合并缺失牙數(shù)目少、強烈要求固定義齒修復(fù)磨損牙列、綜合全身狀況可以耐受較長療程及長時間備牙的患者，在完善前期基礎(chǔ)治療的情況下，可行單頜或雙頜固定義齒整牙列的咬合重建修復(fù)，針對患者進行個性化設(shè)計。
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治療前建議患者通過正畸或外科與修復(fù)聯(lián)合治療改善咬合關(guān)系，但患者拒絕，只能通過修復(fù)的方式改善咬合關(guān)系。由于患者不能適應(yīng)活動式牙合墊，后改為固定式合墊。固定式合墊具有一定的牙合面解剖形態(tài)，能很好的提高患者的咀嚼功能和咬合升高的距離，參考患者的息止牙合間隙和面部外形，同時需要每周復(fù)診1次，以確定患者有無顳下頜關(guān)節(jié)癥狀，并進行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，直至患者無不良體征后再進行永久修復(fù)。
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以修復(fù)為導(dǎo)向，滿足修復(fù)體的美學(xué)和功能所需的最小空間作為恢復(fù)垂直距離的原則，通過對臨時修復(fù)體的調(diào)整達到所需的頜位關(guān)系和咬合垂直距離，再逐步更換成正式修復(fù)體。本病例采用先修復(fù)后牙再修復(fù)前牙的方式進行，盡量化繁為簡，將全口咬合重建轉(zhuǎn)化為分段局部修復(fù)，減少醫(yī)生的勞動強度，也減少患者的痛苦。從健康、功能、美觀和并發(fā)癥等多角度考慮最終選擇全鋯冠修復(fù)體，避免崩瓷，同時具有健康功能和美觀的特點。因患者存在夜磨牙癥狀，同時制作了夜磨牙套以緩解修復(fù)體的磨耗及避免出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)癥狀，同時維持牙列和防止無對頜牙牙齒的伸長。
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盡量保存健康牙髓，爭取用小修復(fù)單位完成，輕微松動牙采取聯(lián)冠修復(fù)。最終采用玻璃離子粘接，可釋放氟以防繼發(fā)齲，同時建議患者使用含氟牙膏防齲。修復(fù)完成后，患者對義齒美觀、使用便捷性、咀嚼功能、改善修復(fù)前癥狀等方面滿意度高，已往不適主訴及不良體征均已緩解，咬合關(guān)系恢復(fù)良好，面下1/3距離明顯恢復(fù)，面部美觀。有較多文章表明，利用固定義齒進行咬合重建能更好的恢復(fù)患者的面部美觀、提高舒適性及恢復(fù)患者的咀嚼功能。該患者隨訪1年中，尚未出現(xiàn)修復(fù)體過度磨耗以及顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病表現(xiàn)，對于長期使用是否會再出現(xiàn)牙列磨耗及顳下頜關(guān)節(jié)不適癥狀，還需進一步隨訪觀察。
