嘔血的鑒別診斷
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多以嘔血為主，呈鮮紅色，量大，可呈噴射狀。部分病例以便血為其主要表現(xiàn)而不出現(xiàn)嘔血，酷似下消化道出血，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行鑒別。過去病史中有肝炎、血吸蟲病或慢性酒精中毒者，提示肝硬化診斷。如體檢發(fā)現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌、黃疸、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大、腹部轉(zhuǎn)移性濁音等更有助于本病診斷。但應(yīng)注意原腫大的脾臟，可因大量出血而暫時縮小或不能捫及；蜘蛛痣也可因大量出血后暫不顯現(xiàn)，但肝功能異常有利于本病診斷。
（二）反流性食管炎與食管潰瘍
主要由于食管下括約肌功能障礙、胃十二指腸內(nèi)容物反流、食管對反流物清除功能減弱等囚素所致。反流物進(jìn)入食管，引起食管黏膜炎癥、糜爛，可導(dǎo)致上消化道出血，如發(fā)生食管潰瘍，有時引起大量出血。胸骨后燒灼感或燒灼樣疼痛是反流性食管炎的主要癥狀，常發(fā)性三在餐后，尤以平臥或彎腰時為甚。并發(fā)食管潰瘍者可出現(xiàn)咽下困難，易與食管癌混淆，食管鋇劑X線檢查和食管鏡及活體組織檢食可確定診斷。食管下段pH測定，可監(jiān)測有否胃食管反流。通過食管測壓檢查，可了解食管下括約肌功能狀態(tài)。
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發(fā)生消化道出血見于晚期病例，一般為小量持續(xù)性出血，以黑糞或糞便隱血陽性為主要表現(xiàn)。少數(shù)病例也可有急性大量出血。凡有咽下困難、咽下疼痛、反食、消瘦者都應(yīng)首先考慮到食管癌。
（四）食管賁門黏膜撕裂綜合征
本病為食管和賁門交界處及其上下部位黏膜縱行撕裂。一般表現(xiàn)為嘔血，嘔出鮮血或血塊。多數(shù)均無上腹疼痛病史。但發(fā)病前有劇烈嘔吐、大量飲酒或暴食病史是診斷本病的重要線索。
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是上消化道出血的主要原因之一，包括急性胃黏膜糜爛和急性消化性潰瘍。目前認(rèn)為，兩者的區(qū)別在于：急性胃黏膜糜爛爛的病變淺表，末累及黏膜肌層，愈合后無瘢痕，一般無慢性病變基礎(chǔ)，常為多發(fā)性，好發(fā)于胃體或胃底的泌酸黏膜；急性消化性潰瘍病變較深，至少達(dá)到或超過黏膜肌層，愈合后多有瘢痕，病變常為單發(fā)性，好發(fā)于胃的非泌酸黏膜，但多與泌酸黏膜毗鄰。
急性胃黏膜病變主要由：
1、攝入阿司匹林、非甾類抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、灑精等損傷胃黏膜的藥物。
2、敗血癥。
3、大面積燒傷、顱腦損傷或手術(shù)；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)等引起。
上述藥物所致的胃黏膜糜爛稱為急性糜爛出血性胃炎，出血量大小不等，可為隱性出血或大量黑便及嘔血。由于敗血癥、創(chuàng)傷、燒傷及顱腦損傷后所致的急性潰瘍稱為應(yīng)激性潰瘍，出血多數(shù)發(fā)生在應(yīng)激狀態(tài)后數(shù)天或半月內(nèi)。出血量大，部分可并發(fā)穿孔。
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出血主要表現(xiàn)為嘔血與黑便。十二指指腸潰瘍并發(fā)出血較胃潰瘍多見。本病多見于青壯年，以慢性、周期性及節(jié)律性上腹疼痛為其特點。經(jīng)攝食、服用制酸藥或H2體阻滯劑可使疼痛緩解。消化性潰瘍在并發(fā)出血前數(shù)天多有上腹疼痛加劇，出血后疼痛可自然緩解。
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由于胃癌發(fā)生發(fā)展隱匿，早期多無明顯癥狀。嘔血雖可見于各期胃癌，但以中晚期更為多見。出血量一般不大，嘔血多呈咖啡渣樣。應(yīng)與消化性潰瘍出血進(jìn)行鑒別，后者一般在出血后疼痛明顯減輕或消失，而胃癌出血后疼痛往往不見緩解。凡年齡在中年以上、上腹疼痛病史較短并有進(jìn)行性加重，出血量與貧血不相稱者，都應(yīng)考慮胃癌的診斷。
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膽道出血來自肝內(nèi)者占半數(shù)以上，其余系來自膽道及胰腺。血液經(jīng)膽總管進(jìn)入腸腔而從消化道排出，因此并非真正的消化道出血。膽道出血的病因以創(chuàng)傷為多見，膽石癥、膽管炎、膽道蛔蟲癥等次之。腫瘤及血管病變導(dǎo)致膽道出血者少見。小量緩慢的膽道出血臨床上可無黑糞，當(dāng)出血量較大，血液致膽管擴(kuò)張或在膽道內(nèi)形成血塊，此時臨床上除出現(xiàn)黑糞外，均可伴有黃疸與膽絞痛。如有繼發(fā)感染則可出現(xiàn)高熱；當(dāng)血塊被排出膽道時上述癥狀叮迅速緩解。
