全身麻醉下拔牙后嗅覺(jué)味覺(jué)改變病例分析
例1患者，女，23歲。因“雙側(cè)下后牙疼痛不適3月”入院，于全麻下行“38、48阻生牙拔除術(shù)”?；颊呒韧w健，否認(rèn)有藥物過(guò)敏史，味覺(jué)、嗅覺(jué)無(wú)異常。術(shù)前用藥：鹽酸戊乙奎醚0.5mg、格拉司瓊3mg、咪達(dá)唑侖2mg、枸櫞酸芬太尼0.15mg、依托咪酯16mg、羅庫(kù)溴銨50mg、地塞米松5mg。經(jīng)鼻氣管插管，管徑6.5mm。術(shù)中用藥：丙泊酚4～6mg·kg－1·h－1，枸櫞酸瑞芬太尼0.2～0.4μg·kg－1·min－1，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1～0.12mg·kg－1·h－1，右美托咪定2～5μg·kg－1·min－1，間斷給予枸櫞酸芬太尼0.15mg，結(jié)束前30min給予氟比洛芬酯50mg。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)2.5h。
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術(shù)后用藥：阿托品1mg，氟馬西尼0.5mg，新斯的明2mg。鎮(zhèn)痛泵配方：氟比洛芬酯150mg，枸櫞酸舒芬太尼100μg，鹽酸格拉司瓊9mg。術(shù)后第2天患者出現(xiàn)嗅覺(jué)、味覺(jué)喪失癥狀。院方建議出院后定期復(fù)診。
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術(shù)后1周，患者訴無(wú)法辨別酸甜苦咸，無(wú)法聞到任何氣味。術(shù)后2周，患者味覺(jué)開始恢復(fù)，能聞到強(qiáng)烈的香味或煙味。術(shù)后1個(gè)月，患者味覺(jué)已基本恢復(fù)，可以辨別酸甜苦咸；嗅覺(jué)功能也明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后2周和1個(gè)月復(fù)診時(shí)，對(duì)其進(jìn)行異丙醇吸入試驗(yàn)以確定嗅覺(jué)功能。
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測(cè)試前，先讓受試者嗅2次蘸有70%異丙醇的試紙，以熟悉氣味；移走后，讓受試者閉目閉口、端坐平靜呼吸。測(cè)試開始時(shí)，試紙先置于受試者鼻尖下方30 cm，受試者每呼吸1次，試紙向上方移動(dòng)1 cm，至受試者嗅到異丙醇?xì)馕吨?，記錄鼻尖至試紙的距離，測(cè)試3次取平均值（大于15 cm為嗅覺(jué)正常，10～15 cm為嗅覺(jué)障礙，小于10 cm為嗅覺(jué)喪失）。術(shù)后2周為11 cm，提示存在嗅覺(jué)障礙。術(shù)后1月為16 cm，提示嗅覺(jué)恢復(fù)。
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例2患者，女，21歲。因“攝片發(fā)現(xiàn)上頜前牙區(qū)多生牙1周”入院，于全麻下行“上頜多生牙拔除術(shù)”?；颊呒韧w健，否認(rèn)有藥物過(guò)敏史。術(shù)前用藥：鹽酸戊乙奎醚0.4mg、鹽酸格拉司瓊3mg、咪達(dá)唑侖2mg、枸櫞酸芬太尼0.15mg、依托咪酯14mg、羅庫(kù)溴銨50mg、地塞米松5mg。經(jīng)鼻氣管插管，管徑6.5mm。
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術(shù)中、術(shù)后及鎮(zhèn)痛泵用藥同例1。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)1h40min。術(shù)后第2天患者出現(xiàn)失嗅、失味。術(shù)后1周，患者訴味覺(jué)已開始恢復(fù)，嗅覺(jué)功能仍然喪失。術(shù)后2周，患者能聞到強(qiáng)烈的香味或煙味。異丙醇吸入試驗(yàn)結(jié)果為13 cm，提示存在嗅覺(jué)障礙。術(shù)后1個(gè)月，患者味覺(jué)已基本恢復(fù)，可以辨別酸甜苦咸；嗅覺(jué)功能也明顯好轉(zhuǎn)。異丙醇吸入試驗(yàn)結(jié)果為20 cm，提示嗅覺(jué)恢復(fù)。
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討論
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術(shù)后嗅覺(jué)障礙的機(jī)制雖然并不明確，但多篇文獻(xiàn)提示麻醉藥物可能是最大誘因。Salvinelli等報(bào)道了1例在鼻內(nèi)使用4%利多卡因后，出現(xiàn)永久性失嗅。Mayell等報(bào)道了1例由于慢性疼痛而使用鼻內(nèi)氯胺酮鎮(zhèn)痛，最后也出現(xiàn)了永久性失嗅。據(jù)作者推測(cè)，鼻內(nèi)使用局麻藥并與嗅裂接觸可能是導(dǎo)致失嗅的原因。此外也有難以解釋的病例。如Cassid等報(bào)道了1例15歲失嗅患兒，在其硬膜外使用類固醇注射后，失嗅癥狀突然好轉(zhuǎn)。因此，引起失嗅的病因和機(jī)制非常復(fù)雜，還有待進(jìn)一步研究。術(shù)后味覺(jué)喪失的病例也已有報(bào)道。
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Cardoso等報(bào)道了1例經(jīng)喉罩給予全麻的患者在術(shù)后出現(xiàn)短期失味，推測(cè)喉罩的壓迫是造成舌神經(jīng)損傷的原因，而舌神經(jīng)受損又可以進(jìn)一步導(dǎo)致失味。此外，味覺(jué)和嗅覺(jué)通常被認(rèn)為可以相互影響，但一項(xiàng)對(duì)600例失嗅患者的味覺(jué)進(jìn)行測(cè)試的研究顯示，失嗅并不會(huì)引起失味。所以，失嗅和失味的相關(guān)性還需要進(jìn)一步研究。一些麻醉藥物被認(rèn)為影響了中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)，并且造成嗅覺(jué)、味覺(jué)神經(jīng)上皮的損傷。除了利多卡因和氯胺酮，有研究表明丙泊酚也可以引起失嗅失味。
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丙泊酚能刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制型γ-氨基丁酸A型受體，進(jìn)而抑制嗅覺(jué)味覺(jué)通路。在動(dòng)物試驗(yàn)中，丙泊酚擾亂了小鼠味覺(jué)及嗅覺(jué)的記憶，并且在全麻后影響其氣味辨別能力。這說(shuō)明丙泊酚有造成失嗅失味的潛在風(fēng)險(xiǎn)。但由于丙泊酚是麻醉誘導(dǎo)和維持的常用藥，且失嗅和失味均為偶發(fā)現(xiàn)象，因此斷定它是造成本次報(bào)告失味和失嗅的原因還證據(jù)不足。雖然術(shù)后失嗅失味的現(xiàn)象較少見(jiàn)，但這種并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致相應(yīng)的醫(yī)療問(wèn)題。如患者在味覺(jué)喪失后，進(jìn)食時(shí)可能添加更多糖和鹽來(lái)提升口味，并將導(dǎo)致糖尿病或高血壓的惡化。
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因此，麻醉醫(yī)師在麻醉時(shí)應(yīng)充分考慮到失嗅失味的可能性。避免鼻內(nèi)使用氯胺酮；限制使用濃度≥4%的利多卡因；避免喉罩過(guò)度充氣，或短時(shí)間的手術(shù)避用喉罩，這些措施都將有助于降低嗅覺(jué)味覺(jué)喪失的風(fēng)險(xiǎn)。此外，外科醫(yī)師在全麻手術(shù)前談話時(shí)也應(yīng)告知患者此類并發(fā)癥的可能性，并將其納入手術(shù)同意書中。
