上頜固定-活動聯(lián)合咬合重建病例報告
牙齒磨耗是中老年人最常見的疾病之一，會導(dǎo)致臨床冠變短，垂直距離降低，面下1/3變短，顳下頜關(guān)節(jié)疾病，咬合關(guān)系不穩(wěn)定，咀嚼效率下降等諸多問題，給修復(fù)工作帶來很大困難。該文主要探究固定-活動聯(lián)合咬合重建修復(fù)牙齒重度磨耗及牙列缺損患者的效果，選取1例2016年3月于漢中市口腔醫(yī)院就診的上頜牙齒重度磨耗合并牙列缺損的患者，采用固定-活動聯(lián)合修復(fù)進(jìn)行咬合重建，取得較好的效果，患者非常滿意，現(xiàn)報道如下。
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1.資料與方法
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1.1一般資料
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患者，女性，52歲。3年前感覺咀嚼無力，進(jìn)食障礙，自述雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)有彈響，曾于外院就診，行上頜金屬“牙合墊”修復(fù)，戴用3月后感覺無改善而放棄。既往體健，否認(rèn)家族性遺傳病史，胃鏡檢查無胃液返流情況，既往口腔治療史及烤瓷冠修復(fù)史。
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口腔專科檢查：患者頜面部基本對稱，開口度4.2 cm，開口型正常（↓），雙側(cè)咬肌區(qū)肌力基本對稱，顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)在開閉口過程均有彈響。上頜前牙舌側(cè)及前磨牙牙合面重度磨耗，（牙齒磨耗Ⅲ級），暴露淡黃色牙本質(zhì)，冷熱刺激敏感，探敏感，上頜雙側(cè)磨牙均缺失，右側(cè)下頜磨牙固定橋修復(fù)體，曲面斷層顯示：雙側(cè)髁突形態(tài)基本對稱，雙側(cè)下頜升支密度基本對稱。
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根據(jù)檢查初步診斷：①上頜牙列重度磨耗（Ⅲ級）；②顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病；③上頜牙列缺損（16，17，26，27缺失）。治療方案為:①上前牙及上頜前磨牙有牙髓癥狀者行根管治療以及全口牙周治療，②利用全冠修復(fù)恢復(fù)前牙舌側(cè)形態(tài)和前磨牙牙合面高度，進(jìn)行咬合重建，③上頜磨牙行附著體活動義齒修復(fù)(患者拒絕種植修復(fù))。經(jīng)與患者溝通并知情同意后實施以上固定-活動聯(lián)合修復(fù)治療方案。
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1.2方法
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經(jīng)過牙體牙髓科和牙周科完善治療后，于修復(fù)科就診，患者取正坐位，通過前牙放置夾板，后牙放置棉卷的方法隔開咬合接觸約20min，以“去程序化”，讓患者在剛剛能察覺上下牙列間發(fā)生牙合接觸時停止閉合，獲得在正中位的輕咬，在取得輕咬的牙合接觸記錄后再做重咬動作，獲得正中位的重咬記錄，再從正中位出發(fā)做各個方面（前伸和左右側(cè)方）的接觸滑動，并用流動性好的硅橡膠材料和阿曼基爾巴赫面弓系統(tǒng)記錄、轉(zhuǎn)移到阿曼全可調(diào)頜架上分析這些正中和非正中運(yùn)動中提供牙合導(dǎo)的接觸部位，獲取在其當(dāng)前習(xí)慣適應(yīng)的前導(dǎo)條件下的各項髁道參數(shù)。
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通過息止頜位時垂直距離減去2mm息止頜間隙的方法，配合發(fā)“ch”“s”音時前牙近于接觸，下頜高度近似于垂直距離的方法和患者舒適感等手段確認(rèn)牙合垂直距離后及抬高咬合約2mm，利用硅橡膠記錄患者新的垂直距離，在阿曼吉爾巴赫全可調(diào)頜架上制作全牙列接觸的解剖型牙合墊，將咬合關(guān)系建立在患者的正中關(guān)系位，要求牙合接觸點(diǎn)的窩溝形態(tài)比較寬大，首次治療過程結(jié)束，電話預(yù)約復(fù)診，復(fù)診時發(fā)現(xiàn)右上中切牙冠折，試戴過渡型解剖牙合墊，以建立新的垂直高度及咬合關(guān)系，過渡型解剖牙合墊具有一定的牙合面解剖形態(tài)，并參考患者的息止牙合間隙和面部外形，能很好的提高患者的咀嚼效率和控制咬合升高的距離，此時需要患者每周復(fù)診1次，以確定患者有無顳下頜關(guān)節(jié)病相關(guān)癥狀，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，直至患者無不良體征后行固定修復(fù)，全天戴用過渡型解剖牙合墊3個月后，患者無明顯不適。
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患者復(fù)診時自述可佩戴牙合墊正常進(jìn)食，自覺咀嚼效率提高，再次用阿曼面弓轉(zhuǎn)移牙合墊在口內(nèi)時的垂直距離和水平頜位關(guān)系，并在全可調(diào)頜架上切削制作上頜樹脂的“固定式牙合墊”，試戴，使用3M樹脂粘結(jié)。2個月后，患者感覺無明顯不適，能正常咀嚼進(jìn)食。此時按照分段預(yù)備的原則首先進(jìn)行上頜前牙的牙體預(yù)備，并用硅橡膠記錄咬合關(guān)系，阿曼吉爾巴赫面弓系統(tǒng)轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系，按照之前牙合墊時的各項參數(shù)上頜架在上下前牙之間建立“前導(dǎo)”，完成上頜前牙的e-max鑄瓷全冠修復(fù)，在頜架上調(diào)牙合后在口內(nèi)進(jìn)一步選磨調(diào)牙合至牙合接觸關(guān)系滿意后拋光，3M樹脂粘接劑粘結(jié)。戴用前牙全瓷冠2周后，患者感覺美觀、舒適，無明顯不適及顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀，遂約復(fù)診，行上頜雙側(cè)前磨牙的烤瓷冠和雙側(cè)磨牙的附著體義齒。全程使用阿曼面弓頜架系統(tǒng)保持原有頜位關(guān)系的穩(wěn)定和一致性，以達(dá)到預(yù)定的正中及非正中牙合接觸關(guān)系。
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2.結(jié)果
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分別在1月后、3月后、6月后復(fù)診，患者面型無異常，頜面部雙側(cè)肌力基本對稱，顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)彈響消失，無復(fù)發(fā)，口內(nèi)檢查咬合關(guān)系良好，在正中位的牙合接觸，在非正中位發(fā)生接觸的部位，脫離牙合接觸的部位以及側(cè)方咬合均無牙合干擾，在緊咬時，下頜位置與輕咬相比不出現(xiàn)滑動，牙齒和顳下頜關(guān)節(jié)無明顯不適感覺，分別測試3次復(fù)診咀嚼效率，3次均值0.84，較術(shù)前（0.51±0.33）有明顯提升，患者自述治療后改善了生活質(zhì)量，提高了生活品質(zhì)，然而對于長期使用是否會出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀，還需進(jìn)一步隨訪觀察。
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3.討論
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咬合重建是指所有可以改變存在不正常咬合接觸關(guān)系，以恢復(fù)患者正常咬合功能性的治療方法，其治療手段包括正畸、修復(fù)、調(diào)牙合等，牙列重度磨耗是咬合重建的適應(yīng)癥。其具體來講包括適當(dāng)?shù)幕謴?fù)垂直距離、建立合理的覆牙合覆蓋、合理的頜曲線、牙尖嵌合關(guān)系等，從而使牙列的咬合關(guān)系與顳下頜關(guān)節(jié)及有關(guān)肌肉趨于協(xié)調(diào)，消除因牙齒的咬合異常而導(dǎo)致的口頜系統(tǒng)紊亂，滿足患者對牙齒功能形態(tài)美觀諸方面的需求，恢復(fù)正常的生理功能。牙齒磨耗可通過牙齒的持續(xù)萌出和牙槽骨的生長來補(bǔ)償，維持一定的垂直距離不變。
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但是這一過程中，合并其他因素如夜磨牙、胃酸反流、口腔不良習(xí)慣等，則使牙齒磨耗嚴(yán)重，牙釉質(zhì)層磨損消失，牙本質(zhì)層暴露，出現(xiàn)牙齒敏感、冷熱刺激不適、咀嚼無力及顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等癥狀。因此異常的磨耗造成的垂直距離降低是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的重要病因，牙齒過度磨耗導(dǎo)致垂直距離降低、牙合關(guān)系改變，顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高，引起顳下頜關(guān)節(jié)器質(zhì)性變化，進(jìn)一步導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病發(fā)生。
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通過咬合重建，合理的分布牙合力，使單位牙合力減少，處于牙周、顳下頜關(guān)節(jié)、肌肉的耐受閾之內(nèi)，避免產(chǎn)生創(chuàng)傷作用，使牙合力的合理傳輸分配在正中關(guān)系牙合和非正中牙合位關(guān)系上，均勻的分散到牙周支持組織和顳下頜的組織結(jié)構(gòu)中，并減少息止頜位時雙側(cè)咀嚼肌的緊張度，同時誘導(dǎo)髁突恢復(fù)到關(guān)節(jié)腔內(nèi)的正常位置上，使關(guān)節(jié)間隙增大以減輕顳下頜關(guān)節(jié)對于關(guān)節(jié)盤的撞擊，從而使關(guān)節(jié)內(nèi)壓力減輕且可恢復(fù)雙側(cè)咀嚼肌和顳下頜關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性。牙列重度磨耗造成咀嚼無力、食物嵌塞及嚴(yán)重影響美觀，患者通常強(qiáng)烈要求修復(fù)磨損牙列，所以對于全身狀況可以耐受較長療程及長時間備牙的患者，在完善前期系統(tǒng)性基礎(chǔ)治療的情況下，可行單頜或者雙頜固定-活動聯(lián)合修復(fù)進(jìn)行咬合重建，并且可針對患者的年齡、性別、全身情況、經(jīng)濟(jì)情況、主觀要求進(jìn)行個性化設(shè)計。
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本病例通過前牙的全瓷冠修復(fù)最大限度的恢復(fù)其美觀，再利用附著體來修復(fù)雙側(cè)磨牙的缺損，恢復(fù)了后牙的功能又保證了美觀，消除了疼痛，術(shù)后復(fù)診3次測試咀嚼效率，均值0.84，較術(shù)前（0.51±0.33）明顯提高，且恢復(fù)了患者面下1/3高度，患者主觀舒適度提高，效果令人滿意。根據(jù)包丹等人的研究，固定或活動修復(fù)進(jìn)行咬合重建后，治療效果優(yōu)良率高達(dá)96.7%，可促使患者正常咀嚼功能最大化恢復(fù)，且美觀也得以改善。
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隨著種植義齒修復(fù)技術(shù)的大力發(fā)展，其適應(yīng)癥逐漸擴(kuò)大，手術(shù)成功率逐漸提高，在臨床上對于牙列缺損及牙列缺失合并牙齒重度磨耗的患者，進(jìn)行以修復(fù)為導(dǎo)向的種植聯(lián)合固定-活動修復(fù)是當(dāng)前的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，對于大部分牙列缺損合并義齒重度磨耗的患者，可以通過種植義齒聯(lián)合常規(guī)固定-活動修復(fù)完成咬合重建，通過患者在修復(fù)前進(jìn)行全身狀況、余留牙、顳下頜關(guān)節(jié)、咬合關(guān)系等方面完成全面評估，以決定是否可以通過種植義齒聯(lián)合常規(guī)固定活動方式完成咬合重建，且在治療期間應(yīng)密切關(guān)注患者反應(yīng)，及時調(diào)整使患者可以適應(yīng)新的咬合關(guān)系，并密切關(guān)注預(yù)防顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀的出現(xiàn)，最后在患者可接受的最佳咬合關(guān)系上完成重建。
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種植義齒修復(fù)相比于活動義齒或者精密附著體修復(fù)體，在牙齒外形的美觀程度、咀嚼功能的恢復(fù)程度、舒適度方面均有很大的提高，且種植修復(fù)后不良反應(yīng)率低，相對于活動修復(fù)，不影響患者面部美觀及發(fā)音。綜上所述，建議對于符合種植聯(lián)合固定-活動修復(fù)適應(yīng)癥的患者，通過系統(tǒng)化的臨床檢查、診斷及修復(fù)設(shè)計流程，可行上述方法完成咬合重建。在治療過程中，要求醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行臨床治療路徑，并且在實施種植及固定-活動修復(fù)治療的過程中，要結(jié)合患者的主觀評價、醫(yī)生的個人經(jīng)驗，減少醫(yī)生主觀因素對治療的操作和影響，才能保證咬合重建獲得預(yù)想的功能和效果。
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