上頜側(cè)切牙牙內(nèi)陷根管偏移病例報(bào)告
根管偏移是根管治療中常見的并發(fā)癥之一，復(fù)雜的根管解剖系統(tǒng)、根管預(yù)備器械和根管預(yù)備方法是臨床上造成根管偏移的主要原因。前牙單根管的根管偏移，往往發(fā)生在鈣化根管中。筆者近期治療1例伴有根尖未發(fā)育完全的上頜側(cè)切牙醫(yī)源性根管腭側(cè)偏移病例，其根管偏移與牙內(nèi)陷復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，拍攝錐形束CT（CBCT）確定治療方案，糾正根管偏移，完成根尖誘導(dǎo)成形術(shù)和根管充填，取得滿意的臨床效果。
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1病例資料
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患兒男，11歲。于2014—02—28因“右上前牙反復(fù)脹痛1個(gè)月”在外院行根管治療，后因未找到根管，轉(zhuǎn)至我院治療。?？茩z查：右上前牙區(qū)面部腫脹，2l牙冠外形呈圓柱形并唇向傾斜（圖1a），腭側(cè)中央窩可見暫封物，叩痛（++），Ⅱ度松動(dòng)，根尖區(qū)捫痛明顯，唇側(cè)牙齦紅腫，無波動(dòng)感，未見竇道開口；去暫封物后，窩洞略偏腭側(cè)可見似根管口結(jié)構(gòu)：，病例報(bào)告構(gòu)（圖1b）。輔助檢查：x線根尖片顯示2睫腔寬大，髓腔側(cè)壁可見高密度影像，根尖口敞開，根端管壁呈平行狀，根尖未發(fā)育完全，根尖周可見低密度影像（圖1c）。
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初步診斷：2慢性根尖周炎急性發(fā)作；根管偏移；牙內(nèi)陷。治療計(jì)劃：探尋呈限管；根尖誘導(dǎo)成形術(shù)；根管充填后復(fù)合樹脂直接修復(fù)。處置：橡皮障隔離21，顯微鏡下使用P5超聲工作尖去除偏唇側(cè)髓壁牙本質(zhì)，找到原始通路，術(shù)中拍攝CBCT輔助根管定位（圖2），確定2限管原始通路位于偏移根管的唇側(cè)，常規(guī)K銼根管預(yù)備，1%NaOCl溶液和17%EDTA溶液交替沖洗，超聲蕩洗，根管干燥后，封Vitapex糊劑行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。
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3個(gè)月后復(fù)診，患者無明顯不適，X線根尖片顯示2帳尖屏障形成（圖3a），顯微鏡下可見根尖白色鈣化屏障（圖3b），根尖誘導(dǎo)成功，常規(guī)連續(xù)波熱牙膠垂直加壓充填后（圖3c），復(fù)合樹脂修復(fù)，囑患者18歲后行冠修復(fù)。
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2討論
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牙內(nèi)陷為牙發(fā)育時(shí)期，成釉器過度卷疊或局部過度增殖，深入到牙乳頭中所致。牙萌出后，在牙面可出現(xiàn)一囊狀深陷的窩洞。牙內(nèi)陷常見于上頜側(cè)切牙，臨床上可通過臨床表現(xiàn)及X線根尖片輔助診斷。畸形舌側(cè)窩呈囊狀深陷，容易滯留食物滋生細(xì)菌，囊底存在發(fā)育缺陷，易引起齲病、牙髓感染壞死及根尖周病變。
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本病例患牙，牙內(nèi)陷早期未及時(shí)診治發(fā)展到慢性根尖周炎，腫痛癥狀反復(fù)出現(xiàn)后才就診。由于牙內(nèi)陷所致牙冠形態(tài)變異（舌側(cè)尖突起）和髓腔結(jié)構(gòu)變異，在治療前因未能準(zhǔn)確評估預(yù)測其髓腔的解剖位置，導(dǎo)致偏移。術(shù)前X線根尖片顯示根管影像清晰，但未能找到原始通路；術(shù)中在偏移的位置插針照像顯示方向，推測根管實(shí)際方向應(yīng)在唇頰方向。CBCT的三維成像解決了普通x線片結(jié)構(gòu)重疊等問題，使牙內(nèi)陷復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)得以全面分析，進(jìn)而提高了牙內(nèi)陷診斷和治療的成功率。
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本病例術(shù)中拍攝CBCT以檢查患牙的髓腔解剖結(jié)構(gòu)，顯示內(nèi)陷從牙釉質(zhì)到牙骨質(zhì)以下延伸至根管內(nèi)，與牙周韌帶不相通，為Oelhlers II型牙內(nèi)陷；根據(jù)CBCT顯示的解剖結(jié)構(gòu)，根管偏移位置實(shí)際為牙內(nèi)陷的過度卷疊部位。因此，牙齒的解剖形態(tài)決定髓腔預(yù)備的形態(tài)，術(shù)前通過臨床檢查和x線根尖片充分了解和評估患牙髓腔的解剖特點(diǎn)具有重要意義。
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值得注意的是，牙內(nèi)陷往往左右對稱發(fā)病，對側(cè)牙可考慮預(yù)防性治療。本病例瞳可做預(yù)防性治療，通過窩溝封閉可很好地減少并發(fā)癥的發(fā)生。對于根尖未發(fā)育完全者，應(yīng)行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，根尖屏障形成后再行根管充填。Vitapex糊劑是一種操作簡便、療效確切的根尖誘導(dǎo)制劑，可誘導(dǎo)年輕恒牙根尖繼續(xù)發(fā)育使根尖孔封閉。因此，本病例在有效控制根尖周炎癥后選擇Vitapex糊劑作為根尖誘導(dǎo)制劑。但因其主要成分聚硅氧烷油的化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定且具有防水性，特別是在結(jié)構(gòu)復(fù)雜的牙內(nèi)陷患牙中，易黏附在根管側(cè)壁上而難以去除。
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本病例在根尖屏障形成后，顯微鏡下用H銼配合超聲蕩洗有效去凈了根管中的Vitapex糊劑，值得臨床推廣使用。復(fù)雜根管系統(tǒng)所致的根管偏移病例，根管治療難度相對較大，術(shù)前必須掌握患牙根管解剖結(jié)構(gòu)，必要時(shí)采用CBCT進(jìn)行輔助檢查。徹底清除感染是治療的關(guān)鍵，根據(jù)患者不同病情，制定不同治療計(jì)劃，并采用現(xiàn)代根管治療技術(shù)，可使根管治療的診治成功率大大提升。
