抗血小板藥物與消化道出血風(fēng)險評估和預(yù)防
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抗血小板藥物是急性冠脈綜合癥的主要治療之一。阿司匹林一級預(yù)防中，胃腸道出血率很低，但是雙聯(lián)及強化抗血小板治療增加出血風(fēng)險，阿司匹林+氯吡格雷較單用阿司匹林消化道出血風(fēng)險增加兩倍多；2009年一項研究（NationalCardiovascularDataRegistry）顯示，PCI術(shù)后出血發(fā)生率為2.4%;Lancet發(fā)表的一項研究顯示，阿司匹林所致的消化道損傷與劑量相關(guān)。服藥最初3個月內(nèi)為消化道出血的高危期。
??? 抗血小板藥物消化道損傷的臨床特點
??? 常見癥狀：惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血和黑便等
??? 常見病變：食管炎、胃腸道糜爛、潰瘍及威脅生命的胃腸道穿孔及消化道出血等
??? 潰瘍特點：用藥史，老年女性多見，多為無痛性（50-80%），胃潰瘍（GU）較十二指腸潰瘍（DU）更多見，易發(fā)生出血及穿孔。
??? 抗血小板治療的高危人群
??? 包括：年齡≥65歲，消化道潰瘍或出血病史，合并幽門螺桿菌感染，聯(lián)合抗血小板治療或抗凝治療，聯(lián)合使用非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素類藥物治療。
??? 處理流程
??? （1）評估抗血小板治療的適應(yīng)癥；
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（2）評估消化道出血的風(fēng)險（符合下列≥1項）：①消化道潰瘍及并發(fā)癥病史；②消化道出血史；③雙聯(lián)抗血小板治療或聯(lián)合抗凝治療。若符合上述條件，監(jiān)測Hp,陽性則給予治療。若不符合上述條件，進一步評估下列危險因素（≥2項）：①年齡≥65歲；②使用糖皮質(zhì)激素；③消化不良或胃食管反流病。
??? （3）預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑或H2-受體拮抗劑（H2RA）。
?????? ? ? ?? ???????? CRUSADE出血風(fēng)險評估表
??? 小結(jié)
??? 阿司匹林和ADP受體拮抗劑（如氯吡格雷）均可加重消化道損傷；對消化道損傷高風(fēng)險的人群注意評估是否有必要服阿司匹林進行一級預(yù)防。
??? 對長期服用抗血小板藥物的高危人群應(yīng)篩查并根除Hp,可聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2RA進行防止，首選質(zhì)子泵抑制劑，盡量避免使用奧美拉唑及埃索美拉唑。
??? 雙聯(lián)抗血小板治療時，如需合用質(zhì)子泵抑制劑，建議連續(xù)使用不超過6個月，此后可換用H2RA或間斷使用質(zhì)子泵抑制劑。
??? 質(zhì)子泵抑制劑術(shù)后聯(lián)合抗血小板治療存在出血風(fēng)險，應(yīng)引起臨床重視，做好風(fēng)險評估，關(guān)注出血高?；颊撸琍CI術(shù)后隨診時應(yīng)常規(guī)詢問出血相關(guān)問題。
??? 預(yù)防為主（質(zhì)子泵抑制劑），對癥干預(yù)（局部處理）。
??? 發(fā)生消化道損傷后是否停用抗血小板藥物需平衡患者血栓和出血風(fēng)險，停用DAPT可能帶來災(zāi)難性的后果；如果必須停藥APT,先停用一種；出血穩(wěn)定后盡早恢復(fù)抗血小板治療。
