糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)丨糖化血紅蛋白（HbA1c）
? ? ? ? HbA1c是反映血糖控制狀況的重要指標(biāo)，可預(yù)示并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，具有重要的臨床研究?jī)r(jià)值。2010年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）正式將HbA1c作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，2011 年 世界衛(wèi)生組織（WHO?）推薦在有條件的地區(qū)采用HbA1c診斷糖尿病。目前，美國(guó)、歐 盟、澳洲及日本等國(guó)家和地區(qū)已將HbA1c列為糖尿病的監(jiān)測(cè)和診斷指標(biāo)。而最新頒布的《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》也將HbA1c≥6.5%作為糖尿病診斷的一項(xiàng)新標(biāo)準(zhǔn)，下面我們就詳細(xì)談?wù)凥bA1c。
01
糖尿病的流行病學(xué)
? ? ? ?糖尿病是一種常見病，多發(fā)病，其患病率和發(fā)病率急劇攀升，據(jù)最新的流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)糖尿病的患病率上升至11.2%。
? ? ? ?據(jù)IDF（國(guó)際糖尿病聯(lián)盟）（2019年）統(tǒng)計(jì)顯示，全球成人糖尿病患病人數(shù)約4.63億，預(yù)計(jì)到2045年患病人數(shù)將達(dá)7億；我國(guó)糖尿病患病人數(shù)約為1.164億，預(yù)估到2030年將會(huì)增加到1.405億，到2045年增加到1.472億；65歲以上患病人數(shù)最多，多達(dá)3550萬；未確診人數(shù)多達(dá)6520萬，比例約為56%；IGT（糖耐量異常）患者數(shù)量高達(dá)5450萬。
02
HbA1c
? ? ? ? HbA1c是紅細(xì)胞中血紅蛋白與葡萄糖發(fā)生不可逆的非酶促糖基化反應(yīng)的產(chǎn)物，其含量的多少取決于血糖濃度以及血糖與血紅蛋白接觸時(shí)間，與抽血時(shí)間、患者是否空腹、是否使用胰島素等因素?zé)o關(guān)，因此，HbA1c可以有效地反映檢測(cè)前2～3個(gè)月的平均血糖水平。
? ? ? ?HbA1c在臨床上已作為評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制狀況的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是臨床決定是否需要調(diào)整治療的重要依據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)的HbA1c檢測(cè)方法的正常參考值為4%～6%，在治療之時(shí)建議每3個(gè)月檢測(cè)1次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每6個(gè)月檢查1次。
03
HbA1c檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化歷程
? ? ? ?HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化是一個(gè)具有全球范圍影響力的臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化工作，經(jīng)過多 年努力，由最初以美國(guó)、北歐和日本為代表的國(guó)家、地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化逐步發(fā)展成為全球的標(biāo)準(zhǔn)化。HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化工作的成功，使得其在臨床應(yīng)用更加廣泛，2010年和2011年，美國(guó)ADA與WHO相繼推薦使用HbA1c作為糖尿病診斷的新標(biāo)準(zhǔn)，采用HbA1c≥6.5% 作為臨床診斷切點(diǎn)。與國(guó)外相比，我國(guó)HbA1c檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化起步相對(duì)較晚，但進(jìn)展迅速。目前，已建立并運(yùn)行比較完整的HbA1c 參考系統(tǒng)，且將HbA1c 納入糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，與國(guó)際接軌。
3.1 ?HbA1c國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程
? ? ? ?上世紀(jì)60年代末期，HbA1c被發(fā)現(xiàn)，到1976年，HbA1c才被認(rèn)為可用于臨床監(jiān)測(cè)以反映糖尿病患者的血糖控制情況。不過由于沒有統(tǒng)一的診斷切點(diǎn)，同時(shí)缺乏檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)化，HbA1c一直未被納入診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩個(gè)堪稱里程碑式的糖尿病流行病調(diào)查：UKPDS研究和DCCT研究確立了HbA1c的重要地位，使HbA1c的臨床意義受到廣泛重視，進(jìn)而促使各國(guó)相繼開展本國(guó)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃。美國(guó)于1993年開始建立了NGSP標(biāo)準(zhǔn)化體系，使得測(cè)定結(jié)果具有可比性；隨后，國(guó)際臨床化學(xué)聯(lián)合會(huì)（IFCC）成立了HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化工作組，并于2007年與美國(guó)ADA、歐洲糖尿病學(xué)會(huì)（EASD）、國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)表聯(lián)合聲明，規(guī)范了HbA1c檢測(cè)的國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2009年由ADA、EASD和IDF組成的國(guó)際專家委員會(huì)提出HbA1c≥6.5%可以識(shí)別進(jìn)展型視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)，一致同意推薦其為糖尿病診斷切點(diǎn)。2010年，ADA正式確定將HbA1c≥6.5%作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。2011年WHO也正式推薦HbA1c ≥6.5%作為糖尿病的診斷切點(diǎn)，2019年，ADA指南明確單份血樣的HbA1c 和FPG結(jié)果即可診斷糖尿病。目前，國(guó)際HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化已取得明顯成效，建立了HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)體系。
?HbA1c國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程
3.2 ?HbA1c國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化歷程
? ? ? ?我國(guó)對(duì)HbA1c臨床意義的認(rèn)識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)化工作均晚于歐美國(guó)家，但進(jìn)展迅速。2010年，我國(guó)就開始籌劃HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化工作，2012年，上海市臨床檢驗(yàn)中心建立IFCC檢測(cè)的一級(jí)參考方法。隨后，發(fā)布了《糖化血紅蛋白分析儀》、《糖化血紅蛋白檢測(cè)》等，推動(dòng)HbA1c檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化。為進(jìn)一步推進(jìn)我國(guó)HbA1c檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化、提高檢驗(yàn)結(jié)果的一致性，中國(guó)HbA1c一致性計(jì)劃于2019年正式啟動(dòng)。經(jīng)過10年左右的努力，我國(guó)逐步把HbA1c納入糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，與國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)同步?！吨袊?guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2015年版）》和《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》建議將HbA1c用于評(píng)估糖尿病患者的血糖控制狀況，但尚未推薦用于糖尿病的診斷，隨后《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》仍未正式采納HbA1c診斷糖尿病，但推薦：對(duì)于采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法并有嚴(yán)格質(zhì)量控制的醫(yī)院，可以開展用HbA1c作為糖尿病診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)的探索研究，2021年最新發(fā)布的《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2020年）》正式采納HbA1c≥6.5%作為糖尿病的診斷新標(biāo)準(zhǔn)。此外，我國(guó)HbA1c室間質(zhì)量評(píng)價(jià)（EQA）工作已經(jīng)開展20年左右，參加實(shí)驗(yàn)室的整體檢測(cè)質(zhì)量水平顯著提升。綜上，我國(guó)HbA1c檢測(cè)的整體質(zhì)量水平已有明顯提高，與國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的差距正在逐步減小，HbA1c 參考系統(tǒng)建設(shè)已初具規(guī)模。
HbA1c國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程
04
HbA1c的檢測(cè)方法
? ? ? ?目前，HbA1c的檢測(cè)方法主要有兩大類：一類方法是基于糖化血紅蛋白與非糖化血紅蛋白所帶電荷的不同，如離子交換法、電泳法等；另一類方法是基于糖化血紅蛋白上糖化基團(tuán)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，如親和色譜方法、離子捕獲方法及免疫方法等。其中，離子交換高效液相色譜法（HPLC）被公認(rèn)為金標(biāo)準(zhǔn)。
05
離子交換高效液相色譜法（HPLC）
? ? ? ? HPLC法：基于電荷差異進(jìn)行分析，葡萄糖與血紅蛋白（Hb）的β鏈N末端纈氨酸（Val）結(jié)合降低了等電點(diǎn)，導(dǎo)至糖化Hb帶的正電荷比未糖化Hb的少，與樹脂的附著力小，可以分別用不同的離子濃度的緩沖液在不同的時(shí)間將Hb從陽離子交換柱中洗脫下來，再根據(jù)每個(gè)峰值下的面積來計(jì)算HbA1c占總Hb的比例。目前，HPLC法被認(rèn)為是測(cè)定HbA1c的金標(biāo)準(zhǔn)。
? ? ? ? HPLC法測(cè)定HbA1c，可使批內(nèi)和批間變異系數(shù)CV均可以小于1%，結(jié)果精準(zhǔn)，且HbA1c檢測(cè)結(jié)果不受存在的變異型血紅蛋白及其衍生物的影響，特別適合糖尿病病人的血糖監(jiān)控。
? ? ? ?采用HPLC方法的全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀，具有檢測(cè)快速、操作簡(jiǎn)便、結(jié)果精準(zhǔn)可靠等特點(diǎn)，受到越來越多用戶的歡迎，如東曹的G8、G11等。
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標(biāo)準(zhǔn)
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焦點(diǎn)事件
