一例下頜第一磨牙近中中間根管診療分析
下頜第一磨牙通常含近遠(yuǎn)中根各1個(gè)，近中根多為雙根管，遠(yuǎn)中根多含1～2個(gè)根管。以往文獻(xiàn)報(bào)道了下頜第一磨牙根管數(shù)目的變異性，包括1%～15%出現(xiàn)近中中間根管（middle?mesial?canal，MMC），MMC的遺漏可導(dǎo)致根管治療失敗。臨床上，手術(shù)顯微鏡和錐形束CT的應(yīng)用有助于發(fā)現(xiàn)位于近中頰側(cè)和近中舌側(cè)根管之間的MMC。中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院·附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病科曾接診下頜第一磨牙近中根三根管多例，現(xiàn)報(bào)道1例如下。
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1．病例資料：
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患者男性，23歲，因“右下后牙冷熱刺激痛、自發(fā)性隱痛1個(gè)月，近1周咬物痛明顯”就診?；颊叻裾J(rèn)重大疾病史及過(guò)敏史。檢查示6?牙合面可見(jiàn)齲洞，遠(yuǎn)中可探及深齲洞，探診（±），叩診（++），松動(dòng)I度，前庭溝處牙齦紅腫，捫診疼痛，無(wú)明顯波動(dòng)感。X線片示6遠(yuǎn)中驗(yàn)面深齲達(dá)髓腔，近中根尖部牙周膜增寬，硬骨板消失，根尖區(qū)可見(jiàn)透射區(qū)（圖1）。
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圖1?6術(shù)前根尖片示遠(yuǎn)中猞面深齲達(dá)髓腔，近中根尖區(qū)可見(jiàn)透射區(qū)
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診斷：6慢性根尖周炎急性發(fā)作。治療計(jì)劃：6根管治療及冠修復(fù)。急性處理包括：6阿替卡因阻滯麻醉下上橡皮障，降低咬合約2mm，開(kāi)髓，修整髓腔后可探及近中頰、近中舌、遠(yuǎn)中頰及遠(yuǎn)中舌共4個(gè)根管，初測(cè)4個(gè)根管的工作長(zhǎng)度約16?mm，用10號(hào)K銼穿通根尖孔，用5.25%NaClO+17%乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraacetic，EDTA）交替沖洗，再以15號(hào)K銼預(yù)備根管后暫封。
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3?d后患者復(fù)診訴疼痛明顯緩解，無(wú)自發(fā)痛及夜間痛，但仍有較明顯的咬物痛。檢查示6氧化鋅暫封完整，叩診（+），無(wú)松動(dòng)，前庭溝處牙齦無(wú)紅腫，捫診無(wú)明顯疼痛。6去暫封后，遠(yuǎn)中使用流動(dòng)樹(shù)脂制作假壁后上橡皮障。顯微鏡下可見(jiàn)近中頰舌側(cè)連線上有一較深的溝裂，鈣化沉積明顯（圖2）。
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圖2近中頰舌側(cè)根管連線有一較深溝裂，鈣化沉積明顯
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DGl6探針及15號(hào)CC+試探，溝內(nèi)有卡住感。顯微鏡下超聲磨除溝內(nèi)鈣化物，尋找到細(xì)小MMC（圖3），EDTA疑膠（Glyde，Densply，美國(guó)）輔助下K銼擴(kuò)通，近中插針拍片確認(rèn)為三根管（圖4）。遠(yuǎn)中雙根管口間亦可見(jiàn)峽溝，較多鈣化物，超聲清理。測(cè)量工作長(zhǎng)度后常規(guī)ProTaper預(yù)備近中頰、近中舌及遠(yuǎn)中頰根管至F3，近中中間及遠(yuǎn)中舌根管至F2。預(yù)備過(guò)程輔以5.25%NaCIO及17%EDTA交替沖洗，間斷使用賽特力超聲被動(dòng)蕩洗。根管預(yù)備完成后封入氫氧化鈣。
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圖3顯微鏡下超聲磨除溝內(nèi)鈣化物，尋找到細(xì)小近中中間根管
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圖4術(shù)中插針確認(rèn)近中三根管
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兩周后復(fù)診無(wú)明顯不適，口腔檢查示6暫封完整，叩診（-），無(wú)松動(dòng)，牙齦正常。6上橡皮障后去除暫封物，顯微鏡下超聲及5.25%NaClO蕩洗去盡氫氧化鈣，插5根大錐度牙膠尖拍片，顯示主尖適合，AH-PLUS糊劑+熱牙膠連續(xù)波充填，涂自酸蝕粘接劑（AdperTM?Easy?One，3M?ESPE，美國(guó)），粉紅色流體樹(shù)脂封閉髓底及根管口，Z350樹(shù)脂充填。多角度拍術(shù)后片均顯示根充良好，為5個(gè)獨(dú)立根管，遠(yuǎn)中雙根管間可見(jiàn)明顯交通支（圖5，6）。建議觀察2周后冠修復(fù)。半年后復(fù)查無(wú)不適主訴，偶有食物嵌塞；口腔檢查示6樹(shù)脂充填物完好，76間有食物嵌塞，6叩診（-），無(wú)松動(dòng)，牙齦正常。6根尖x線片示根充良好（圖7）。錐形束CT示近中少許陰影，近中三根管為獨(dú)立根管，近中頰和MMC有共同根尖孔，近中舌根尖孔獨(dú)立，遠(yuǎn)中頰舌側(cè)問(wèn)可見(jiàn)明顯交通支（圖8），錐形束CT近遠(yuǎn)中五根管3維重建示根充良好（圖9），?6近中根亦為三根管（圖10）。牙體預(yù)備，取光學(xué)印模后計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與輔助制作完成全冠修復(fù)，粘固，調(diào)磨拋光（圖11）。
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圖5根充后拍正位片示根充良好；圖6根充后偏位片示遠(yuǎn)中雙根管間見(jiàn)交通支，近中三根管中ML為獨(dú)立根尖孔，MM及MB為共同根尖孔（箭頭），DL：遠(yuǎn)中舌根管；DB：遠(yuǎn)中頰根管；ML：近中舌根管；MM：近中中間根管；MB：近中頰根管；圖7根管治療術(shù)后復(fù)查根尖X線片示根充良好；圖8?6錐形束CT復(fù)查顯示近中根尖區(qū)仍有少許陰影，近中中間與近中頰根管為共同根尖孔，近中舌根管為獨(dú)立根尖孔；圖9錐形束CT近遠(yuǎn)中五根管三維重建示根充良好；圖10橫斷面顯示右（左箭頭）、左下頜第一磨牙均為近中三根管（右箭頭）；圖11計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與輔助制作完成冠修復(fù)
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2.討論：
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術(shù)前、術(shù)中不同水平角度的x線投射有助于尋找額外根管。近年采用的三維影像學(xué)成像較二維x線片更能準(zhǔn)確地評(píng)估根管系統(tǒng)。本病例術(shù)后使用錐形束CT觀察到對(duì)側(cè)未治療6的MMC，提示錐形束CT可用于MMC的準(zhǔn)確診斷。MMC根管口通常位于連接近中兩主根管的峽部，應(yīng)注意用尖銳器械如根管口探針等探查，一旦獲得卡住感或黏針感多提示存在MMC。此外，MMC多被鈣化物或牙本質(zhì)突遮擋，可借助手術(shù)顯微鏡通過(guò)超聲工作尖去除后暴露根管口。
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通常MMC直徑較近中頰舌側(cè)根管細(xì)小，預(yù)備MMC時(shí)應(yīng)防止預(yù)備過(guò)度造成的峽部帶狀穿孔。本病例在臨床探查時(shí)用沖洗液注入近中頰根管并在顯微鏡下觀察到MMC有液體溢出，提示MMC與近中頰根管有共同開(kāi)口，因此MMC預(yù)備至砣，近中頰根管預(yù)備至F3。
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此外還應(yīng)該注意到下頜第一磨牙根管系統(tǒng)存在大量峽區(qū)，且多位于根尖段。這些區(qū)域僅靠機(jī)械預(yù)備難以徹底清理，因此在預(yù)備中需加強(qiáng)化學(xué)預(yù)備或沖洗，尤其是對(duì)根尖1/3段。本病例中的沖洗液為5.25%NaCIO及17%EDTA，采用超聲蕩洗及側(cè)方開(kāi)口的31?ga?NaviTip@沖洗針頭（Ultradent，美國(guó)），可深入根尖1/3區(qū)域進(jìn)行較為徹底的清理。本病例提示在下頜第一磨牙的根管治療中，應(yīng)盡可能利用多角度x線片或錐形束CT，并在顯微鏡下對(duì)髓室底仔細(xì)探查尋找MMC或其他額外根管。在處理MMC時(shí)應(yīng)防止過(guò)度預(yù)備，強(qiáng)調(diào)化學(xué)預(yù)備和熱牙膠三維充填。
