一例髁突巨大骨軟骨瘤手術(shù)切除診療分析
骨軟骨瘤（osteochondroma，OC）或稱骨軟骨外生骨疣（osteocartilaginous?exotosis）是帶有軟骨帽的骨突起，為軟骨來源的良性腫瘤。其多發(fā)生于長骨的干骺端，而罕見于髁突。
?
骨軟骨瘤按生長類型可分為2大類，一類是外生型，一類是彌散型，臨床上以外生型多見。發(fā)生于髁突的骨軟骨瘤引起的典型癥狀包括：耳前區(qū)腫脹、疼痛、髁突運(yùn)動障礙、開口受限、咬合紊亂及頜骨畸形，對患者的生理和心理均會造成影響。
?
目前，國際上對于該病的治療多采用手術(shù)切除，但切除的范圍、截骨線的確定多是依據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗，缺乏精確性，容易導(dǎo)致腫瘤殘留而引起術(shù)后復(fù)發(fā)。由于外生型髁突骨軟骨瘤邊界清楚，通過蒂與髁突相連，而部分髁突并未受累，Cottrell等提出僅從蒂部完成瘤體切除而盡可能保留正常髁突關(guān)節(jié)面軟骨的方法。
?
我們通過對38例同類病例的應(yīng)用和遠(yuǎn)期隨訪也證實此方法無復(fù)發(fā)，臨床應(yīng)用可靠。但是，由于部分患者的瘤體位置深在，術(shù)中視野有限，不能直視下確定截骨范圍，容易造成腫瘤殘余，而難以達(dá)到徹底切除的目的。因此，Huang等嘗試采用計算機(jī)輔助設(shè)計的方法，通過術(shù)前測量和設(shè)計手術(shù)截骨線，以提高手術(shù)的精確性。
?
本研究在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善術(shù)前設(shè)計，并精確制作數(shù)字化截骨導(dǎo)板，指導(dǎo)1例巨大外生型髁突骨軟骨瘤的手術(shù)切除，以評價其應(yīng)用效果。
?
1病例與方法
?
1.1病歷資料
?
患者男，34歲，因面部左偏2年，開口受限就診（圖1A）。
?
臨床檢查：下頜頦部左偏，右耳前區(qū)可捫及骨性突起，與周圍組織無黏連，壓痛不明顯。雙側(cè)髁突動度明顯減弱，局部軟組織無腫脹、疼痛，開閉口時雙側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)均未及彈響。開口度15mm，開口型略右偏。口內(nèi)恒牙列，覆、覆蓋正常，下牙列左偏，左下牙反，12對刃，34開，余留牙咬合基本穩(wěn)定。
?
CT檢查顯示：右側(cè)髁突占位，位于髁突內(nèi)側(cè)前后向生長，向上壓迫顱底，卵圓孔結(jié)構(gòu)消失，表面分葉，骨軟骨瘤可能（圖1C）。
?
1.2計算機(jī)輔助手術(shù)設(shè)計
?
1.2.1數(shù)據(jù)采集與分析
?
首先，患者行頭顱增強(qiáng)CT掃描（層厚0.625mm，GE，美國）并以Dicom格式存盤，導(dǎo)入Proplan1.3軟件（Materialize,Leuven，比利時）；再行激光掃描患者的石膏牙模，導(dǎo)入該軟件并以多個牙尖作為參照進(jìn)行配準(zhǔn)，利用該軟件進(jìn)行以下處理：①顱頜面骨性三維重建及患側(cè)血管束重建；②通過CT冠狀面影像分離上、下頜骨、腫瘤瘤體及鄰近血管束并分別以不同顏色標(biāo)記；③標(biāo)記腫瘤位置及與髁突關(guān)節(jié)面的關(guān)系，測量瘤體體積及健、患側(cè)下頜支高度；④觀察顱底破壞情況，評估手術(shù)風(fēng)險；⑤鏡像翻轉(zhuǎn)健側(cè)下頜骨及髁突，進(jìn)行對比（圖2）。
?
1.2.2手術(shù)模擬及截骨導(dǎo)板的設(shè)計和制作
?
由于腫瘤為不規(guī)則類卵圓形，位于髁突頭下方后內(nèi)側(cè)，累及部分髁突關(guān)節(jié)面軟骨，大小為47mm×38mm×34mm,最大直徑為53mm，突入顱中窩，卵圓孔結(jié)構(gòu)破壞，與鄰近血管最小距離為8mm。腫瘤與髁突有明顯界限，通過蒂部與髁突相連，髁突外側(cè)關(guān)節(jié)面未受累，表面光滑，骨質(zhì)完好，大小為15mm×8mm，超過健側(cè)骨面的1/2，可以承載負(fù)荷，因此予以保留。
?
首先，根據(jù)骨軟骨瘤蒂部位置設(shè)計截骨線，截骨線選在腫瘤與髁突交界的蒂部靠近髁突的正常組織內(nèi)1mm，截骨方向為瘤體后外側(cè)向前下內(nèi)方向，同時確定截骨角度并測量截骨深度，以此確定主截骨平面（圖3）。
?
其次，模擬腫瘤取出路徑。由于瘤體巨大，直徑超過40mm，通過顴弓截斷路徑、下頜支脫位擴(kuò)大后間隙的方法均不能完整取出，因此需要對腫瘤進(jìn)行分塊切除后取出。根據(jù)瘤體的分葉情況及與知名血管的關(guān)系，確定瘤體內(nèi)2個輔助截骨平面并測量深度，以指導(dǎo)腫瘤分塊取出。
?
第三，測量健、患側(cè)下頜支高度，患側(cè)為74.15mm，健側(cè)為69.36mm。模擬腫瘤切除后擺正下頜骨（瘤體切除后患側(cè)下頜支實際高度為73.15mm），頦部輕度左偏，因此考慮二期行頦成形，糾正頦部偏斜。由于牙長期代償，下頜骨擺正后咬合不穩(wěn)定，需要正畸調(diào)整。
?
最后，按照截骨平面設(shè)計截骨導(dǎo)板，數(shù)據(jù)以STL格式文件輸出，采用快速原型技術(shù)（rapid prototyping,RP）進(jìn)行加工，制作截骨導(dǎo)板，等離子滅菌后術(shù)中使用。
?
1.2.3術(shù)中應(yīng)用
?
患者常規(guī)鼻插管全麻，采用改良耳前切口入路，暴露顴弓及關(guān)節(jié)囊，見關(guān)節(jié)囊囊壁不完整，后外向膨隆。繼續(xù)暴露髁突后外側(cè)面及瘤體，術(shù)中見髁突后外側(cè)外形及表面軟骨良好，予以保留（圖4A）。截骨導(dǎo)板就位順利，與骨面貼合，以自攻鈦釘固定（圖4B），根據(jù)導(dǎo)板確定的截骨線及截骨方向，用擺動鋸（Stryker公司）從瘤體后外側(cè)向前下內(nèi)方向切入，首先沿著截骨導(dǎo)板下緣設(shè)計的主截骨線切割至設(shè)計深度，保護(hù)髁突正常關(guān)節(jié)面軟骨，然后去除截骨導(dǎo)板，再根據(jù)預(yù)設(shè)的2條輔助截骨線進(jìn)行瘤體分割，分塊取出瘤體（圖4D）。將切除的瘤體拼對完成，與術(shù)前設(shè)計切除的瘤體進(jìn)行比較，檢查是否完整切除。修整下頜支截骨邊緣。使用內(nèi)鏡檢查顱底受損部位，發(fā)現(xiàn)卵圓孔處骨質(zhì)壓迫吸收，硬腦膜完整，無腦脊液漏。術(shù)中見關(guān)節(jié)盤形態(tài)尚可，予以保留。取帶蒂顳筋膜脂肪瓣填塞死腔（圖4C），縫合關(guān)節(jié)囊，留置負(fù)壓引流，分層關(guān)閉切口。
?
1.3效果評價
?
患者術(shù)后即刻行CT檢查，數(shù)據(jù)導(dǎo)入Proplan1.3軟件，進(jìn)行手術(shù)效果評價：①腫瘤瘤體是否被完整切除；②髁突關(guān)節(jié)面軟骨保存情況；③手術(shù)切除平面與設(shè)計截骨平面的一致性；④頜骨擺正情況與術(shù)前模擬的一致性。
?
2結(jié)果
?
手術(shù)順利，術(shù)中無重要神經(jīng)、血管損傷。術(shù)后即刻CT顯示瘤體完整切除，髁突后外側(cè)關(guān)節(jié)面保存完好（圖1D），術(shù)前設(shè)計與術(shù)后結(jié)果擬合后表明，實際截骨平面較術(shù)前設(shè)計截骨平面略大，誤差0.92mm。頜骨擺正情況與術(shù)前設(shè)計基本一致，雙側(cè)下頜支高度近似，下頜骨位置恢復(fù)正常（圖5）。
?
術(shù)后病理結(jié)果為骨軟骨瘤。術(shù)后6個月復(fù)查：患者面部畸形改善（圖1B），開口度30mm，下前牙開（為腫瘤生長時間長，牙出現(xiàn)代償引起），雙側(cè)后牙咬合基本穩(wěn)定。CT檢查未見腫瘤復(fù)發(fā)。
?
3討論
?
對于外生型髁突骨軟骨瘤的手術(shù)治療，以往為防止腫瘤復(fù)發(fā)多采用髁突加腫瘤一并切除的方法，Cottrell等于2002年首次提出從蒂部完成瘤體切除而保留未受累髁突的方法。Roychoudhury等應(yīng)用該方法對6例患者進(jìn)行治療，平均隨訪6.2年均無腫瘤復(fù)發(fā)。我們應(yīng)用該方法治療38例外生型髁突骨軟骨瘤患者，平均隨訪時間23.8個月，除2例因瘤體切除不徹底行二次手術(shù)外，無一例復(fù)發(fā)。據(jù)此，我們認(rèn)為，所謂“復(fù)發(fā)”是未徹底切除腫瘤殘余所導(dǎo)致，若確保瘤體徹底切除而保留未受累的髁突關(guān)節(jié)面軟骨，一般不會造成瘤體復(fù)發(fā)。
?
我們的研究表明，髁突骨軟骨瘤發(fā)生于髁突前端者占65.8%，發(fā)生于髁突內(nèi)側(cè)者占21.1%。發(fā)生于髁突內(nèi)側(cè)腫瘤者，因術(shù)中視野受限，易導(dǎo)致切除不徹底。因此，如何提高該部位腫瘤切除的準(zhǔn)確性，值得深入研究。我們以往采用Surgicase軟件進(jìn)行術(shù)前測量分析，模擬手術(shù)截骨，以確定截骨平面，指導(dǎo)手術(shù)，術(shù)后誤差平均為1.82mm。本研究在此基礎(chǔ)上，根據(jù)腫瘤的生長方向，進(jìn)一步分析、選擇最佳截骨角度，從瘤體后外側(cè)向前下內(nèi)向截骨，保證充足的手術(shù)視野，以確保瘤體從蒂部被徹底切除，同時設(shè)計了腫瘤的取出路徑。體積較小的腫瘤可以直接取出，而體積較大的腫瘤，可以通過截斷顴弓的方法取出。
?
本例瘤體近遠(yuǎn)中向直徑超過45mm，通過模擬截斷顴弓仍不能取出，而只能采取分塊取出的方法。由于本例為良性腫瘤，我們增加了2條截骨線，將瘤體分塊后從頜后路徑取出。對于髁突骨軟骨瘤的切除，也有學(xué)者對計算機(jī)輔助手術(shù)進(jìn)行過研究。
?
Sun等通過導(dǎo)航技術(shù)進(jìn)行髁突骨軟骨瘤的切除，但該方法在髁突位置應(yīng)用時，因下頜骨會出現(xiàn)相對運(yùn)動，需要在術(shù)中進(jìn)行多次配準(zhǔn)，較為費(fèi)時且影響精確度。Yang等通過對比計算機(jī)輔助設(shè)計技術(shù)（computer-aided design,CAD）進(jìn)行術(shù)前設(shè)計與依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗直接手術(shù)的2組患者的手術(shù)效果發(fā)現(xiàn)，實驗組（CAD設(shè)計組）精確度明顯高于對照組。但采用該術(shù)式無法保留髁突正常關(guān)節(jié)面軟骨，且由于實驗組未設(shè)計截骨導(dǎo)板，術(shù)中切除仍存在一定誤差，也有損傷鄰近軟組織的風(fēng)險。
?
我們在術(shù)前設(shè)計的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為數(shù)字化截骨導(dǎo)板，更好地實現(xiàn)了手術(shù)設(shè)計，提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性，同時保護(hù)了髁突未受累的關(guān)節(jié)面軟骨，無需關(guān)節(jié)重建，更好地保存了關(guān)節(jié)功能，節(jié)省了手術(shù)時間，并減小了手術(shù)創(chuàng)傷。
?
髁突骨軟骨瘤常伴頜骨畸形。Wolford等提出，在骨軟骨瘤切除的同期可行正頜外科手術(shù)，以達(dá)到良好的術(shù)后咬合關(guān)系及面型美觀。我們也對此進(jìn)行了術(shù)前模擬，通過比較雙側(cè)下頜支的長度，模擬腫瘤切除下頜骨旋轉(zhuǎn)回關(guān)節(jié)窩后的頜骨和咬合設(shè)計，同期或分期正頜矯正。
?
本例患者通過上述模擬后，下頜骨仍有少量偏斜，且由于牙代償較大，需要術(shù)后正畸，再行正頜手術(shù)治療。綜上所述，數(shù)字化導(dǎo)板的設(shè)計和應(yīng)用，對于髁突巨大外生型骨軟骨瘤的切除，有助于確定腫瘤的邊界，選擇最佳截骨平面和角度，提高了腫瘤切除的徹底性，避免了重要血管神經(jīng)的損傷，同時保存了未受累髁突的功能。
?
