一例下頜第二磨牙近中根管1-2型診療分析
下頜第二磨牙的根管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，變異較大。本文報(bào)告1例進(jìn)行根管治療的右下頜第二磨牙近中根管系統(tǒng)為1-2型（一個(gè)根管口離開(kāi)髓室底，又一分為二，以2個(gè)根尖孔通向牙體外）。熟悉根管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)至關(guān)重要，而治療過(guò)程中相關(guān)技術(shù)的配合使用不可缺少，如果遺漏根管，可導(dǎo)致根管治療的失敗。
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1 病例資料
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患者，女，50歲。主訴：右下后牙反復(fù)自發(fā)性疼痛2月。臨床檢查：7牙冠未見(jiàn)缺損，牙根暴露約3mm，叩＋，冷＋＋，松Ⅱ度，牙齦無(wú)紅腫，未探及深牙周袋。數(shù)字化DR片示：7近中牙槽骨角型吸收至根尖1/3，遠(yuǎn)中根尖周密度降低（圖1）。
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診斷：7逆行性牙髓炎。治療計(jì)劃：由于患者保留患牙愿望強(qiáng)烈，所以擬行7根管治療＋牙周治療。處理：患者簽署根管治療知情同意書(shū)。7在右側(cè)下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉下，降低咬合，開(kāi)髓，揭髓室頂，探查到近中、遠(yuǎn)中2根管口，顯微鏡下未找到其他根管，拔髓不成形，疏通2根管，測(cè)長(zhǎng)均16mm達(dá)根尖，機(jī)用鎳鈦Protaper預(yù)備至F2，超聲沖洗，隔濕，干燥，置氫氧化鈣糊劑于2根管內(nèi)，氧化鋅糊劑暫封。
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患者第3次就診時(shí)患牙無(wú)明顯不適，7AHplus糊劑＋熱牙膠充填2根管。
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數(shù)字化X線(xiàn)攝影示：7遠(yuǎn)中根根管充填恰填致密，近中遺漏根管（圖2）。去除近中根管內(nèi)回填牙膠，GG鉆擴(kuò)大根管口，根管顯微鏡下在根管中段偏近中舌側(cè)找到根管口，根管測(cè)長(zhǎng)，預(yù)備，消毒，試尖（圖3），充填，術(shù)后X線(xiàn)片顯示恰填（圖4）。
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囑：牙周科就診行牙周治療。
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2 討 論
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根管治療術(shù)（RCT）是治療牙髓根尖周病的有效方法，而尋找根管口是根管治療術(shù)成功的先決條件。遺漏根管是臨床根管治療失敗的一個(gè)重要因素，據(jù)調(diào)查研究，根管治療失敗的常見(jiàn)原因中遺漏根管占19.7%。下頜第二磨牙的根管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，變異較大。下頜第二磨牙通常有2～4個(gè)根管（即近中1個(gè)或2個(gè)根管，遠(yuǎn)中1個(gè)或2個(gè)根管），或?yàn)镃形根管。顧永春等通過(guò)透明標(biāo)本法在152個(gè)下頜第二恒磨牙的研究中發(fā)現(xiàn)近中只有1個(gè)根管口73例（48.0%），近中根管系統(tǒng)為1-2型17例（11.2%）。
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王瑤等采用CBCT掃描評(píng)估156顆雙根下頜第二磨牙，發(fā)現(xiàn)近中只有1個(gè)根管口38例（34.35%），近中根管為1-2型5例（3.2%）。Al-Qudah等對(duì)355顆下頜第二磨牙進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)近中1個(gè)根管口72例（20.28%），近中根管為1-2型22例（6.2%）。
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由于地區(qū)、種族的不同，牙齒的根管系統(tǒng)分型所占比例可能有所差異。但是值得注意的是，在行下頜第二恒磨牙的根管治療且近中只有一個(gè)根管口時(shí)，應(yīng)警惕1-2型根管系統(tǒng)的存在。
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使用熱牙膠技術(shù)充填根管，不僅可以較好地封閉根管系統(tǒng)，而且由于其具有良好的流動(dòng)性，可滲入到遺漏的根管，有助于發(fā)現(xiàn)遺漏根管。而術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全面充分的檢查不可或缺。術(shù)前拍攝根尖X線(xiàn)片，便于觀察牙根外形和根管影像的走向和變化；術(shù)中拍攝插診斷絲的X線(xiàn)片，術(shù)后拍攝根充X線(xiàn)片，有助于更清晰的觀察根管走向，判斷有無(wú)根管的遺漏。
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如果術(shù)中、術(shù)后的X線(xiàn)片看到擴(kuò)大針或者牙膠所在的根管沒(méi)有位于牙根的中央，則應(yīng)考慮是否遺漏了根管，必要時(shí)可拍攝錐形束CT（CBCT）。CBCT能對(duì)復(fù)雜變異的根管系統(tǒng)（例如切牙雙根管、磨牙根管數(shù)目異常、C形根管等）在三維立體的圖像上分辨根管的形態(tài)數(shù)目、走向等，可在根管治療術(shù)前術(shù)中術(shù)后對(duì)根管變異作出明確的診斷，對(duì)防止根管遺漏、保存牙本質(zhì)和保障根管治療成功有一定的臨床指導(dǎo)意義。
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在臨床治療中，容易遺漏的根管大多細(xì)小而隱蔽，或是根管口鈣化，或是位置深在。對(duì)于位置深在的根管，可使用GG鉆擴(kuò)大根管口，結(jié)合根管顯微鏡探查根管。根管顯微鏡光纖技術(shù)的應(yīng)用使醫(yī)生的視野可放大2.5～30.0倍，顯著提高了視野清晰度，各根管口和根管內(nèi)部結(jié)構(gòu)清晰可見(jiàn)，遺漏根管的概率大大減少，而且尋找時(shí)間明顯縮短，提高了效率。
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有研究顯示，根管顯微鏡比在肉眼和外科放大鏡下更容易區(qū)別鈣化根管口和周?chē)难辣举|(zhì)，更容易發(fā)現(xiàn)小的和根管口下3～5mm處分叉的根管口。熟悉根管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)是確保根管治療獲得理想療效的重要前提條件。熱牙膠充填技術(shù)與術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后X線(xiàn)片檢查相配合可避免根管的遺漏，必要時(shí)可借助于錐形束CT和根管顯微鏡。錐形束CT和根管顯微鏡相結(jié)合對(duì)于定位和識(shí)別根管十分重要，有助于發(fā)現(xiàn)疑難根管，提高根管治療的成功率。
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