心電圖分析：有趣的“異常”心電圖
最近在Circulation雜志看到了一份“有趣”的包含多處異常的心電圖，學(xué)習(xí)到很多，拿出來(lái)和大家分享。
患者52歲男性，因“發(fā)作性胸悶2月余”就診?；颊?月余前外出旅行時(shí)出現(xiàn)胸悶，無(wú)胸痛，持續(xù)約20分鐘后自行緩解。后胸悶未再發(fā)，患者活動(dòng)耐量無(wú)明顯受限，跑步、打羽毛球時(shí)均無(wú)胸悶癥狀發(fā)作。患者既往有高血脂、高血壓病史5年，規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓，波動(dòng)于120-140/60-80mmHg。吸煙25年，20支/天?；颊哂谏鐓^(qū)醫(yī)院就診，完善心電圖提示“心肌梗死”，予阿司匹林、倍他樂(lè)克、福辛普利及立普妥口服治療，并建議患者上級(jí)醫(yī)院就診。患者入院心電圖如圖1。您發(fā)現(xiàn)了哪些異常？
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圖1：患者入院心電圖
圖中可見(jiàn)如下問(wèn)題：1、I、aVL主波向下，aVR主波向上，左右手接反了？還是有其他原因？2、I、II導(dǎo)聯(lián)P波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)P波直立，不符合竇性心律，是異位房性心律？3、I、aVL導(dǎo)聯(lián)，II、aVF導(dǎo)聯(lián)，V2-V6導(dǎo)聯(lián)均為QS波或rS波，是否發(fā)生了廣泛的心肌梗死？
首先我們來(lái)看一下是不是左右手接反了，左右手反接后確實(shí)會(huì)出現(xiàn)圖1的部分改變，即II導(dǎo)聯(lián)和III導(dǎo)聯(lián)互換，aVL和aVR互換，I導(dǎo)聯(lián)主波負(fù)向，如圖2，但左右手反接時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)的QRS波形態(tài)是正常的，即表現(xiàn)了V1-VR導(dǎo)聯(lián)的R波逐漸增高，而非圖1中的V1-V6導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，甚至V4-V6導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為QS型。在這里您有想到了什么呢？是否覺(jué)得這里的V1導(dǎo)聯(lián)R波過(guò)高，和正常心電圖的V2或V3類似，而V4-V6導(dǎo)聯(lián)的R波過(guò)低，類似于正常心電圖的右胸導(dǎo)聯(lián)？
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圖2：左右手反接的心電圖表現(xiàn)
可能“右位心”一詞已經(jīng)閃過(guò)您的腦海。那么我們來(lái)驗(yàn)證一下，將此患者的左右手對(duì)調(diào)，V1導(dǎo)聯(lián)置于胸骨左緣第4肋間，V2導(dǎo)聯(lián)置于胸骨右緣第4肋間，V3-V6依次置于對(duì)應(yīng)V3R-V6R的位置，得到“修正”的心電圖如圖3。
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圖3：“修正”后的心電圖
通過(guò)修正的后心電圖我們可以看出，I導(dǎo)聯(lián)主波正向，aVR主波負(fù)向，I、II、V4-V6 P波正向，aVR P波負(fù)向，符合竇性心律的表現(xiàn)，之前懷疑的“異位房性心律”不存在。V1-V6導(dǎo)聯(lián)的R波呈現(xiàn)為正常的遞增規(guī)律，之前因“V4-V6”導(dǎo)聯(lián)的QS型懷疑的側(cè)壁心梗不存在。完善患者胸片（圖4），證實(shí)了“右位心合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)位”的猜想。
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圖4：患者胸片證實(shí)了“右位心合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)位”。
通過(guò)以上“有趣的異常心電圖”我們學(xué)習(xí)到：1、I導(dǎo)聯(lián)主波向下，aVR主波向上這樣明顯“異?！钡男碾妶D，需要想到左右手反接的可能，如再合并胸前導(dǎo)聯(lián)遞增不良，V1、V2“左室化”，V4-V6“右室化”，需想到“右位心”的可能，當(dāng)然，結(jié)合患者既往病史，體格檢查及胸片等影像學(xué)檢查，可起到簡(jiǎn)化診斷及確診的目的。2、正確識(shí)別左右手反接和“右位心”的心電圖，可以避免“側(cè)壁心肌梗死”等錯(cuò)誤的診斷，避免患者因此長(zhǎng)期口服大量藥物進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防。3、同時(shí)，準(zhǔn)備識(shí)別左右手反接和“右位心”的心電圖，可避免患者被診斷為房性異位心律等心律失常，避免后續(xù)口服抗心律失常藥物等。以小見(jiàn)大，簡(jiǎn)單實(shí)用，這可能就是心電圖廣泛應(yīng)用的原因之一吧！
回到本例患者，即使進(jìn)行了“修正”，仍可見(jiàn)到III、aVF導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，患者是否發(fā)生了下壁心肌梗死？何時(shí)發(fā)生的？是否和2月前的胸悶相關(guān)？這就需要詳細(xì)的病史及進(jìn)一步的檢查加以明確？因而，心電圖能為我們提供診斷的線索，但不能依靠心電圖解決全部的問(wèn)題，合理應(yīng)用心電圖，至關(guān)重要！
參考文獻(xiàn)：James A. Reiffel.ECG Response: Can You Make The CorrectMorphology, Pathology, and Rhythm Diagnoses? Circulation. 2016;134:567–569. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024356.
