心電圖分析：ST段抬高
一名64歲男性患者，主訴上腹部和胸部不適。兩周前出現(xiàn)上腹部疼痛，伴有噯氣和惡心。患者最初認(rèn)為疼痛與消化不良有關(guān)，未就診。疼痛最終減輕但出現(xiàn)胸部刺痛，吸氣及仰臥位時(shí)加重。心電圖如下。
圖1
問題：
心電圖有何表現(xiàn)？
可能的診斷是什么？
心電圖分析：
圖2 竇性心律，陳舊性下壁心肌梗死（MI），心包炎
心臟節(jié)律規(guī)整，心率為98次/分。每一個(gè)QRS波之前均有一個(gè)P波（*），PR間期固定（0.20s）。Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6導(dǎo)聯(lián)P波直立，aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置。這是正常竇性心律。P波形態(tài)正常。
QRS波時(shí)限正常（0.08s），電軸正常，位于0°~+90°（Ⅰ和aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波直立），QT/QTc間期正常（320/410ms）。Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)可見Q波（^），診斷為陳舊性下壁心肌梗死（MI）。V4~V6導(dǎo)聯(lián)可見一較小且窄的Q波（↑），代表間隔除極。
Ⅰ、Ⅱ、aVR（該導(dǎo)聯(lián)ST段壓低實(shí)際上是ST段抬高）、aVL、aVF和V2~V6導(dǎo)聯(lián)可見廣泛性J點(diǎn)和ST段抬高（↓）。廣泛性ST段抬高是心包炎的特征。
值得注意的是，凹形ST段持續(xù)存在，且T波形態(tài)正常（非對(duì)稱性）。還應(yīng)注意有輕度的PR段壓低[PR段與基線（TP段）相比]，尤其是Ⅰ和Ⅱ?qū)?lián)更為明顯。
該患者心包炎的特點(diǎn)如下：
? 所有或幾乎所有導(dǎo)聯(lián)均可見廣泛的ST段抬高，不管ST段抬高程度，ST段均呈正常的凹形。心電圖無動(dòng)態(tài)演變（例如 ST段仍為凹形，最終回落至基線）。
? 無鏡像性ST段壓低。
? T波正常（例如非對(duì)稱）。
? 可見PR段壓低。但如無該項(xiàng)也不能排除心包炎。
? ST段回落至等電位線時(shí)，可能出現(xiàn)T波倒置。
根據(jù)病史，該患者就診前2周出現(xiàn)癥狀時(shí)，可能是急性下壁心肌梗死所致。胸部不適的主訴符合心絞痛。下壁導(dǎo)聯(lián)Q波可證實(shí)。此后出現(xiàn)的胸痛則不同，符合心包炎，提示患者目前出現(xiàn)了梗死后心包炎。心梗演變各階段及恢復(fù)過程中均可伴有心包炎。梗死心包炎也可與MI同時(shí)發(fā)生，是由心肌及心外膜的急性損傷和心包炎癥所致（炎性滲出）。心梗后不久出現(xiàn)且已治愈的心包炎（3天直至數(shù)月）被命名為心肌損傷后綜合征（也被稱為Dressler綜合征），認(rèn)為是由免疫機(jī)制引起。梗死時(shí)釋放心肌抗原，產(chǎn)生抗心肌抗體?？乖贵w免疫復(fù)合物的出現(xiàn)可引發(fā)血清病，可引起發(fā)熱、漿膜炎（胸膜和心包）、急性腎功不全和關(guān)節(jié)炎以及關(guān)節(jié)痛。此類病因的心包炎也可見于心臟外科術(shù)后，被命名為心臟術(shù)后綜合征。
