唾液腺內(nèi)窺鏡輔助治療腮腺導(dǎo)管斷裂病例報(bào)告
腮腺導(dǎo)管位置表淺，因其特殊位置，在頜面部外傷時常常受累。若處理不當(dāng)，則會導(dǎo)致腮腺導(dǎo)管瘺的形成，極大地影響患者的生活質(zhì)量。因此準(zhǔn)確地尋找到腮腺導(dǎo)管斷裂口并及時吻合，是防止術(shù)后腮腺導(dǎo)管瘺的重要措施。本文報(bào)道1例唾液腺內(nèi)窺鏡輔助治療腮腺導(dǎo)管斷裂的病例，取得了很好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
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1.病例資料
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1.1病史與檢查
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患者男，47歲，以“創(chuàng)口區(qū)有清亮液體溢出10d，進(jìn)食時加重”為主訴于2018-12-12來中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科就診?；颊?0d前因左面部刀砍傷于他院已行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口區(qū)有清亮液體溢出，進(jìn)食時加重。?？茩z查：左面部可見一長約4cm縱行創(chuàng)口，已縫合，創(chuàng)口下緣可見少許清亮液體溢出（圖1a）。患者睜閉眼功能正常，額紋、鼻唇溝均存在，鼓腮不漏氣，口角無歪斜，未見面神經(jīng)損傷癥狀。
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1.2診斷
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左側(cè)腮腺導(dǎo)管斷裂。
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1.3治療過程
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排除手術(shù)及麻醉禁忌證后，于2018-12-14全身麻醉下行“唾液腺內(nèi)窺鏡輔助下左側(cè)腮腺導(dǎo)管端-端吻合術(shù)”。主要步驟如下：患者全身麻醉平穩(wěn)后，先于左側(cè)腮腺導(dǎo)管口縫合2針支持線。使用0~3號導(dǎo)管擴(kuò)大針逐級擴(kuò)張導(dǎo)管口后，導(dǎo)入唾液腺內(nèi)窺鏡，逐漸向腺門方向移動，同步觀察顯示屏與創(chuàng)口狀態(tài)。當(dāng)顯示屏顯示導(dǎo)管系統(tǒng)消失，同時創(chuàng)口區(qū)發(fā)現(xiàn)一光亮紅點(diǎn)，則為腮腺導(dǎo)管遠(yuǎn)心端斷端口（圖1b）。擠壓腮腺區(qū)，參考遠(yuǎn)心端斷端口所在部位，尋找近心端斷端口。于腮腺導(dǎo)管開口處導(dǎo)入一枚硅膠管，跨越近遠(yuǎn)心端斷端口（圖1c）。松弛導(dǎo)管，腮腺導(dǎo)管端-端吻合后減張縫合創(chuàng)口（圖1d）?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，無唾液自創(chuàng)口溢出（圖1e）。2周后撤除醫(yī)用硅膠管。
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2.討論
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口腔頜面部外傷在臨床中較為常見，腮腺導(dǎo)管因其特殊位置，在頜面部外傷時常被累及。按照腮腺導(dǎo)管位置，其解剖結(jié)構(gòu)大致分為三部分：腺體段、咬肌段和頰肌段。當(dāng)損傷發(fā)生在腺體段且伴有腺體損傷時，常采取損傷導(dǎo)管結(jié)扎及患側(cè)腺體縫扎的治療手段，術(shù)后腺體加壓包扎并囑患者清淡飲食。當(dāng)損傷發(fā)生在頰肌段時，可將受損導(dǎo)管改道，即游離導(dǎo)管后將其開口置于口腔內(nèi)。當(dāng)導(dǎo)管損傷發(fā)生在咬肌段時，常采取導(dǎo)管端-端吻合術(shù)恢復(fù)導(dǎo)管的完整性。因此，如何準(zhǔn)確地尋找導(dǎo)管斷端口并及時吻合是手術(shù)的關(guān)鍵，也是避免術(shù)后腮腺導(dǎo)管瘺的重要措施。
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目前，臨床上尋找腮腺導(dǎo)管斷端口的方法有：
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（1）亞甲藍(lán)染色，即采用在腮腺導(dǎo)管口注入亞甲藍(lán)染料的方式尋找斷端口。但這種染料易從創(chuàng)區(qū)溢出，造成術(shù)區(qū)污染、模糊，不利于下一步手術(shù)操作。
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（2）支架導(dǎo)管探查，即從腮腺導(dǎo)管口插入支架導(dǎo)管以協(xié)助定位斷端口。然而對于陳舊性創(chuàng)口，因創(chuàng)區(qū)組織纖維化及炎性反應(yīng)，導(dǎo)管組織變脆，柔韌的支架導(dǎo)管不能順利地通過導(dǎo)管系統(tǒng)；若改為堅(jiān)硬的探針，暴力地探查斷端口易造成導(dǎo)管側(cè)穿，將側(cè)穿口誤認(rèn)為是遠(yuǎn)心端斷端口吻合后，會拉伸導(dǎo)管長度，使導(dǎo)管變窄，術(shù)后易發(fā)生反復(fù)腫脹，且唾液仍會從真正的遠(yuǎn)心端斷端口流出，導(dǎo)致手術(shù)失敗。
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（3）唾液腺內(nèi)窺鏡觀察，即將唾液腺內(nèi)窺鏡深入導(dǎo)管，通過唾液腺內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的顯示屏直接實(shí)時觀察導(dǎo)管情況，當(dāng)顯示屏中導(dǎo)管系統(tǒng)消失，同時創(chuàng)口區(qū)出現(xiàn)紅色亮點(diǎn)，則為導(dǎo)管斷端口。鑒于唾液腺內(nèi)窺鏡微創(chuàng)、直觀的特點(diǎn)，本研究將其應(yīng)用于腮腺導(dǎo)管斷裂的治療中。由腮腺導(dǎo)管開口處導(dǎo)入唾液腺內(nèi)窺鏡，可由顯示屏直觀查看導(dǎo)管壁的變化，是否有充血、黏液栓子及脫落上皮細(xì)胞。
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與此同時，唾液腺內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的沖洗液（慶大霉素+生理鹽水）可以很好地沖洗掉以上組織。再者，伴隨著唾液腺內(nèi)窺鏡的導(dǎo)入，狹窄的導(dǎo)管系統(tǒng)亦得到了一定的擴(kuò)張。唾液腺內(nèi)窺鏡使整個手術(shù)直觀、精確，一方面可減少對周圍組織的刺激，降低出血及神經(jīng)受損的風(fēng)險；另一方面極大地縮短了手術(shù)時間，利于患者的預(yù)后。手術(shù)過程中，導(dǎo)管端-端吻合術(shù)需要一定的手術(shù)技巧，吻合前要確保導(dǎo)管松弛得當(dāng)。
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松弛不當(dāng)條件下強(qiáng)行吻合導(dǎo)管口，相當(dāng)于拉伸了導(dǎo)管的長度、縮短了導(dǎo)管的管徑，極易造成術(shù)后導(dǎo)管阻塞；松弛過度的導(dǎo)管易發(fā)生內(nèi)卷或外翻，影響導(dǎo)管對位，這種條件下的吻合容易造成吻合口狹窄，導(dǎo)致手術(shù)失敗。術(shù)中導(dǎo)管內(nèi)置一枚醫(yī)用硅膠管也是很有必要的。這種醫(yī)用空心硅膠管既能保證術(shù)后唾液正常流出，又能對導(dǎo)管起到支持作用，防止因?qū)Ч軘伩s變窄引起的阻塞性腮腺炎的發(fā)生。
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綜上，唾液腺內(nèi)窺鏡輔助治療腮腺導(dǎo)管斷裂，具有微創(chuàng)、直觀、療效佳、預(yù)后好等優(yōu)勢，推薦在臨床中廣泛應(yīng)用。
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來源：中國實(shí)用口腔科雜志,2020,13(11):703-704.
